1 医疗美容门诊部规章制度
办公室工作制度
1. 安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草。负责会议记录、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报。
2. 协助院长处理日常行政事务工作，经常与职能科室沟通。
4 做好上传下达、左右沟通信息和传递工作。及时传达领导的决议和指令，了解和反馈各方面工作进展情况、存在问题和意见。
5 负责行政文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管，针对文件内容提出拟办意见。对董事会、集团公司、总院和政府部门的通知及时汇报院长，并请示办理意见。
6 负责行政文件的打印、装订工作。做到准确及时，字迹清楚，不得拖延。
7 负责医院行政及重要文书档案的收集、整理、立卷存档、保管利用工作，严格执行保密制度。
8 做好群众来信、来访工作。包括接待登记、调查和处理重大问题并及时向院长报告。
9 做好内外宾接待工作。做到安排周密、妥当、热情。
10 负责档案室、打字室、汽车班的管理工作，安排好医院总值班的排班。
11 及时保证质量完成院长临时交办的任务。
保密工作制度
2 1 全院职工要严格遵守保密工作规定，各级领导干部都要模范地遵守，并监督执行。
2 医院成立保密工作领导小组，由院办牵头、保卫、医务、人事、财务、护理、 门诊部等部门成员组成。负责进行保密教育，协助有关科室制订保密措施，落实保密责任制，并监督实施。
3 保密范围：机要文件、印章、收发文登记本、账号、长途电话号码、疫情、科技成果，正在研究的科研项目或设想、有价值的药物制剂配方及有保密内容的音像带、图表等。
4 保密部门：综合档案室、人事档案室、科技档案室、统计室、打字室、复印室、收发室、科研及其它有关重要资料涉及的主要部门。
5 密级划分：秘密、机密、绝密。文件的密级按规定执行保密范围，并报上级有关部门审批确定。
6 严格保密纪律，加强文件、图书、资料的管理。凡标有“内部资料”的材料，必须设专人管理，不得丢失和泄密，违者视其情节给予严肃处理。
7 在涉外活动中，要坚持内外有别的原则，严格遵守涉外保密纪律。
8 每年的元旦、春节、“5.1”、“10.1”重大节日前夕，对保密工作要进行一次认真检查，并有针对性地解决存在的问题。
9 按上级规定，保密小组成员每季度召开一次例会，半年自查一次，年终进行总结。及时分析全院保密工作情况，研究保密工作措施，写出书面报告，使医院保密工作不断改进和加强。
3
财务部工作制度 （一）加强领导，积极配合各个物资、管理部门，确保医院财产物资的安全可靠性。
（二）负责监督、检查各物资管理部门管理制度的实施。每月对各类财产物资、帐目进行核对，不定期进行账实核对，确保财产物资的完整性和帐目的真实性。
（三）加强财务核算和审查，严格执行各项制度：
1．物资管理制度：
（1）各项物资要按计划和定额储备合理购入，财务要加强监督和控制。
（2）各项物资购入后，需严格按手续验收入库，入库单填写清楚、正确，经手人、库管、领导、会计，逐一审查、签字，方可做为财务报帐依据。
（3）各项库存物资必须设帐、填卡，做到帐帐、帐卡、帐物相符。药品库设立药品卡及药品三级明细帐。器械库设立固定资产、低值，卫生材料卡及三级明细帐。行政库设立固定资产、低值、材料卡和三级明细帐。财务科每月底进行总帐与明细帐的核对。
（4）严格物资领发手续，各库库管员严格按制度操作，控制领取物品，填写领物单。每月底库管员汇总统计，帐实核对正确后分别报财务和经营科做为各承包科室核算的资料。
（5）报废、报残、盘盈、盘亏必须履行手续，说明原因。经技术鉴定和主管领导审批，财务方可做帐务处
4 理。
（6）物资调拔、借用必须经主管院长批复发行手续。严禁私自借物，长期不归。
2．物资盘点经常化制度：
（1）在库物资：各库管员每月盘点一次，年终全面清查。
（2）在用物资：各物资管理部门不定期进行抽查，每 3—5 年全院清产核资一次。盘盈、盘亏必须查明原因，丢失和人为责任损坏，按制度赔偿。
3．做好安全防范措施，各库必须有防盗、防火、防潮、防虫措施，并定期检查，如失职造成损失负责赔偿。
财务人员工作制度
（一）认真贯彻执行国家财经方针、政策、法律法规制度及医院集团制定的各项财务制度，遵守财务工作人员行为规范。
（二）忠于职守，廉洁自律，坚持原则，抵制一切违规做法。
（三）根据营利性医院性质和国家相关规定设置帐目，确定收支，编制财务报表，进行财务核算。
（四）每月底核对资产帐、往来帐，及时清理债权、债务并作辅助记录。年终进行全面清理，对处理不了的进行分析、注明原因，上报有关领导。
（五）按规定的期限正确及时编报各种财务报表，进行财务分析，真实反映医院的经营状况，及时报税。
（六）严格现金、支票管理制度：
1．按照现金支出范围支取现金。
2．不准签发空白支票和延期支票，支票领发要登记，注销要及时。
3．对于当天门诊、住院上交的现金、支票，当天必须送存银行，现金不准超库存。
4．保管好保险柜钥匙、印章、空白支票、空白发票，做到银行
5 预留印签与支票分人管理。
5．定期不定期的检查出纳、收费员的库存现金。不准白条抵库，不准超库存。
6．确保各种有价证券、票据、现金的安全无缺。
（七）按照医院报销制度审核各种开支的票据、签字手续，严格掌握开支标准。
（八）按月计算发放工资和各种津贴、奖金。
（九）负责管理与办理医疗收费，监督检查，防止漏收、多收，签署财务凭证、支票、报表等。
收费处工作制度
（一）实行 24 小时值班制，收费员必须严格遵守纪律，坚守岗位。
（二）收费员具备电脑操作技能，熟悉全部费用项目，做到准确、快捷的电脑划价、收费一站式服务。
（二）要做到主动、热情、礼貌大方，收付现金要唱收唱付。
（三）每日结帐，帐钱核对后上交财务科。
（四）需作废收据必须附有有关作废费用的单据。特殊情况经财务科长及有关领导签字。
（五）门诊收费员严禁让人代收费，严禁挪用公章，严禁假公济私利用工作之便贪污、侵吞、挪用公款，否则依法处理。
（六）办理急诊病人入院手续，收取押金及入院登记。
6 医务部工作制度
一、正确贯彻执行各项医疗卫生政策，加强医疗监督。医务科工作人员要以身作则，遵纪守法，严格遵守医德规范。
二、定期检查医疗、医技科室工作，确保医疗全程优质服务。
三、根据医院发展规划，正确及时制定全年医疗工作计划，并组织好各项指标的完成。
四、加强医疗行政管理、合理调配医疗资源，协调各科室的关系，确保医疗工作的正常运行。
五、强化科研意识、协调各科室搞好新技术、新成果的研究与实施工作。
六、加强对医务人员的业务培训，提高医务人员素质。
七、组织搞好急诊、急救工作，制定应急措施，提高医院的应急能力。
八、组织好会诊、转诊工作 九、做好信访接待工作，并负责调查处理各项医疗纠纷，做好扶贫医疗组织工作，完成上级交给的临时性工作。
护理部工作制度
一、根据医院工作计划，结合临床工作实际，年初制定护理计划，经院长批准后，具体组织实施。
二、整顿、检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻、执行，提高护理质量。
7 三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的平衡。加强对护士长工作指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房，各科之间定期交叉检查。
四、负责全院护理人员的业务培训，按计划进行“四新”的学习和技术操作训练，统一操作规程，定期考核。提高护理技术水平。
五、做好病房管理，做好基础护理的监控，使病房管理达到规范化、标准化、科学化。
六、定期对各级护理指控、常备药品、无菌物品、消毒隔离工作进行检查。
七、经常深入科室，了解情况，解决问题。参加指导新技术的开展和危重病人的抢救指导。
八、掌握全院护理工作、护理人员动态，分析护理工作质量，提出改进意见，定期向院长汇报。
九、健全护理各项规章制度，建立护理部大事记。
行政部工作制度
一、 在院长的领导下，做好全院行政管理的具体工作，协调医院各部门的关系。
二、 组织拟定全院行政规划，计划及各项规章制度，建立医院管理模式。
8 三、 经常深入科室监督检查医院各项规章制度的执行情况，发现问题及时解决。
四、 组织好医院重大会议、专题会议。
五、 协助院长做好人员的招聘、培训、使用、考核、奖惩工作。
六、 协助院长处理医院法律事务。
七、 协助医院文件资料的保管和定期归档工作。
门诊部 工作制度
一、在主管院长领导下，负责做好门诊全面管理工作。
二、经常检查督促各科室工作制度和工作职责执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。
三、做好门诊环境管理和秩序管理，达到环境整洁、舒适、安全、工作有序。
四、经常深入科室调查了解各项工作落实情况， 进行分析， 发现问题及时解决。并及时向主管院长汇报工作，提出改进措施。
五、加强医德医风建设，做好门诊病人满意度调查，进行分析改进工作措施，提高服务水平。
六、健全和落实好本部门各项规章制度。
七、严守工作岗位。每日检查开诊情况。
八、建立本部门大事记。
9
后勤部工作制度
一、 在院长的领导下，做好全院的后勤支持保障工作，保证医疗工作正常动作。
二、 制订后勤年度工作计划和当月工作重点，协调后勤各科室之间的关系，不断改正工作，提高后勤工作质量和效率。
三、 经常深入临床各科室，
发现问题及时解决，多办实事，热情服务。
四、 后勤人员应尽职尽责，互相配合，勇于负责。
五、 做好医院的房产、水电、车辆、职工食堂、物资供应、安全保卫的管理工作。
六、
做好全院的清洁卫生和绿化美化环境工作，加强院容院貌管理，搞好环境保护，保持医院的良好秩序。
市场营销部工作制度
一、 在院长的领导下， 做好医疗市场的开拓， 建立畅通营销渠道， 提高医院效益。
二、 根据医院的年度营销目标，收集市场信息，分析市场动态，做好市场预测，提出营销方案，搞好市场策划。
10 三、 巩固和完善原有市场，不断开发新市场。
四、 做好医院的形象策划，和科室医生的包装推介，开展广告促销，推介医疗服务产品，树立市场形象。
五、 与新闻媒体建立良好的公共关系。
医疗病案管理工作制度
一、审核病案门诊病历，制定各种医疗文件管理制度、借阅制度及病案管理的有关规定。
二、监督检查病案、处方及各种申请单、报告单书写规范的执行情况。
三、教育医护人员充分认识病案工作对医疗质量、医疗费用统筹及法规效能的重要性，力求病案的真实和准确。
四、研究病案中出现的问题，提出解决办法。
五、制定病案质量监督条例。
感染控制工作制度
一、门诊感染管理人员要认真执行医院感染管理各项规章制度，认真履行委员会的工作职责，“务实、高效、真抓、实干”，在本岗位上
11 发挥积极的作用。预防、控制院内感染，保障医疗安全，提高医疗质量。
二、将医院感染发病率控制在 8%以内，漏报率控制在 20%以内。抗生素使用控制在 50%以内。各项消毒灭菌效果监测达标。并加强对一次性医用物品使用的管理。
三、负责对全院行政管理、医务、后勤人员进行医院感染管理知识培训。
四、建立会议制度，每季度至半年召开一次工作会议，以研究、解决有关医院感染管理方面的重大事件。
人事科工作制度
一、 健全人事管理制度，做好医院员工定编定员，完善医院组织机构，严格控制计划外用工。做好人事调动工作，做到人尽其才。
二、 按照集团对医院干部标准的要求，提出培养、选拔、任免、调配干部意见，做好干部的考核工作。
三、 认真做好考勤和请销假管理工作，按照医院劳动纪律规定，做好查岗及工资审核工作。
四、 做好技术人员的管理工作，向院长提出晋升、晋级、聘任、解聘及奖惩意见，按照国家规定办理技术人员晋级工作。
五、 做好人才交流工作，员工的调出需提交院长审批。聘用人员必须按照有关规定，提出考核意见，报院长审批。
12 六、 实行“按能分配”，坚持“能者上，平者让，庸者下”的聘用原则。
招聘录用制度
一、 医院各部门因工作需要，需增加人员时，须填写《人员增减申请表》，报医院院长批准，由人事部门办理招聘。
二、 聘用员工须经面试、考核、验证、体检、岗前培训，然后进行试用，特殊岗位进行试岗，考核合格后方能正式聘用。
三、 新聘员工，试用期为二个月（必要时可视其试用期成绩表现之优劣予以缩短或延长之。新聘用的大、中专毕业生，按国家规定见习期一年）。试用期满填写《南方医科大学广济南栅医院试用人员考核表》，逐级呈报院长批准，考核合格者方能正式聘用。
四、 试用人员如品行不良或服务欠佳，或无故旷工者，由其科主任/护士长填报《南方医科大学广济南栅医院试用人员考核表》呈报院长批准，随时停止试用。
五、 员工入职后，应与医院签订劳动合同，双方共同遵守。
六、 新进人员报到后，试用开始前，应在人事管理部门办妥下列手续：
填写相关表单 、 缴验学历证件及身份证、资格证、执业证，、 交最近登记照片二张 、 在本院进行体格检查。
劳动纪律规定
13 一、 医院员工必须遵守国家的政策、法律、法规、维护社会公德，严守职业道德，严禁酗酒、打架斗殴、赌博、侮辱妇女、严禁利用职务之便行贿受贿，牟取私利。
二、 医院员工应遵守医院的一切规章制度并服从领导指挥。
三、
要自觉遵守劳动纪律，坚持正常的医疗、工作秩序：
1. 不迟到、不早退，不无故缺勤。
2. 服从工作分配、调动和指挥；积极、热情、主动服务。
3. 严格执行安全、技术操作规程，爱护各种设备和仪器。
4. 在工作时间要坚守岗位，完成本职工作，不消极怠工。维护医疗秩序和工作秩序。
5. 严格执行各项规章制度及员工行为规范，做到文明行医。
四、 全体员工要团结协作，维护集团整体形象。
工作考勤制度
考勤是医院管理的基础性工作，是计发工资、奖金的重要依据。一般以班组或科室为单位，科室负责人或护士长为指定考勤员，对员工的出勤、缺勤情况逐日进行登记，认真填写考勤表。医院考勤管理由综合办公室人力资源部负责。
一、 考勤员职责 1. 按规定认真、及时、准确的记录员工出勤情况。
2. 如实反映本科室考勤中的问题。
3. 妥善保管各种休假凭证。
4. 每月及时上报本科室考勤表。
14 二、 每月五号前，由科室负责人将上月之考勤表、排班表、加班凭证报综合办公室。在此期间，人员有变动，如调入、解聘或因病、事请假者，应及时更正。
三、 下列日期为例假日：元旦一天、五一国际劳动节三天、中秋节一天、国庆节三天、春节三天（初一至初三），以上法定假日按国务院规定，若因工作需要由科室安排人员加班，加班时间按基本工资的三倍计算工资。
员工每周休息一天， 由科室按排轮休。
新员工入职当月每满一周休息一天，前二周应利用休息时间尽快熟悉岗位工作，确保能及时上岗。
四、 员工请假应按下列规定办理 ：1. 员工请假须提前办理请假手续，填写请假单，注明请假时间和原因，经有关领导批准并到人事科备案后方可休假（打电话、捎信、口头请假无效，视为旷工）。休假期满须于上班当日到人事科销假。
2. 事假：因私事待理者，可请事假，全年累计不得超过 20 天。经批准的事假期满后，仍不能上班，应按规定办理续假手续，否则按旷工处理。事假期间遇公休、节假日不顺延，公休节假日天数按事假处理。遇有非工伤、疾病，其伤病假天数按事假处理。
3. 病假：因病须治疗或休养者可请病假（须交验病休证明），每月不得超过 5 天，每年累计不得超过三十天。病假期限遇节假日、公休日不顺延。
4. 婚假：员工结婚，可请婚假三天。晚婚者（男 25，女 23，初婚）婚假 7 天。试用期人员不享受婚假。
5. 丧假：员工的父母、公婆、岳父母、夫（妻）、子女死亡，需要本人料理的，给予 5 天丧假。
6. 产假：女员工按计
15 划生育第一胎休产假 30 天，剖腹产或双生增加 14 天；产假期间遇节假日不顺延。女员工计划外生育和非婚生育，不享受产假。
7. 公伤假：员工因公负伤休假应有本科（班组）和医师诊断证明，并由医院劳动鉴定委员会鉴定后方为有效。伤情严重，经治疗终结，丧失劳动能力者，应及时办理有关手续。
8. 其它假：“三八”妇女节妇女休假半天；“五一二”护士节护士休假半天，其他按医院有关规定执行。
9. 事假不给薪，其余假期给基本工资的 60% 10. 员工未经请假或请假未准，擅离工作岗位，或假期已满续假未准不上班者，均按旷工处理。旷工 2 天以上（包括 2 天）解除劳动合同。
11. 各级领导和有关科室要严格审批休假手续，认真审查考勤，发现弄虚作假者严肃处理。
12. 因工作需要加班者，医院按规定给予加班费。加班必须由科主任和主管领导签字生效。
13. 准假权限：， 请假 2 天以内由科主任审批； ，请假 2 天以上 5 天以内由主管部门主任审批； ， 请假 5 天以上由院长审批；， 中层干部请假必须经院长批准。
员工培训制度
一、 岗前教育培训
新录用员工报到后应接受人事科组织的岗前教育培训，不得拒绝参加。
由人事科牵头，医务部、护理部等部门进行有关的岗前教育培训。
培训内容：
医院文化培训。让新员工了解医院的历史、医院
16 的精神、发展目标、经营方针等。明确应以怎样的精神面貌投入工作，怎样接人待物，怎样做一名优秀员工。
医院规章制度培训。了解医院的员工行为规范、考勤制度、请假制度、奖惩制度、培训制度、考核制度、岗位责任制、安全操作规程等。
介绍工作岗位职责、工作环境、工作条件。
了解工作岗位的基本专业，各种相关的法律法规。
在岗培训 专业技术人员按《医师法》、《护士法》、继续教育规定进行培训。由各专业部门负责。管理人员应根据不同的工作岗位，学习管理技能。
培训内容：
鼓励员工用业余学习的形式，完成高一级学历教育。
各专业的新技术、新知识，基础理论等。
根据各工作岗位任务的不同，培训所需的岗位技能、岗位知识，掌握工作的技巧。
针对不同岗位对有关人员进行岗位职务培训。
二、
医院营销培训
三、对全体员工不断的进行营销培训，从观念上树立服务营销，关系营销，品牌营销，才能把医院的资源变成利润，变成财富。
培训方法 各科室要根据现有人员实际情况和业务发展需要，制定本科室培训计划。
在职教育坚持以自学为主，集体授课为辅，学用结合，突出重点的原则，把近期和长远，普及与提高结合起来，采取多渠道，多种形式培训。参加当地培训中心及相关部门举办的各类讲课，继续教育讲座。
择优选拔骨干，努力提高专业水平，逐步填补医院技术空白。
加强青年医、技、护人员的“三基”训练，定期在院内科室轮转，打好基础。
开展学习活动，科室可结合专业开展读书报告、学习会议、讲座等活动形式。
集团内医院组织讲课，组织大型学术
17 活动，请当地知名专家来院讲课，举办学术年会。
鼓励自学成材，报考各级各类学校，必须坚持专业对口，定向培训的原则。
员工奖惩制度
医院奖惩制度的原则是：
一、有章可依，有章必依，有奖、有惩，奖惩分明。
奖励种类（奖金、先进及嘉奖）
员工有下列情况之一者，经调查核实后，根据事迹突出程度酌情给予不同奖励：
积极向医院提出合理化建议，其建议被医院所采纳者。
超额完成计划指标，经济效益显著者。
维护医院利益，保护集团财物，防止事故发生者。
遵守医院的规章制度，对各种违纪行为敢于制止、批评、揭发者。
二、对社会做出贡献，为医院获得社会荣誉者。
工作积极，忠于职守，遵纪守法，文明礼貌，模范执行各项规章制度，堪为全体员工楷模者。
对有其它功绩，医院认为应当给予奖励者。
员工的奖励，由员工所在部门向医院的人事部门推荐，经主管部门审批后，报医院院长审定。
三、惩罚种类（通报批评
记过
除名）
员工有下列情况之一者，经调查核实后，根据事情的严重程度给予不同的惩罚 因个人过失或工作态度影响医院声誉的。
工作时间擅离职守者。
违反医院规章制度及操作规程，损坏设备、工具，造成经济损失的。
工作时间喧哗、打闹、酗酒滋事，影响正常工作的。
挑拨是非，破坏团
18 结，损害他人名誉和领导威信，影响医院声誉的。
殴打同仁，或相互殴打者。
严重失职，给医院带来重大损失的。
无故旷工 2 天以上的（包括 2 天）。
员工有下列情况之一者，经调查核实后，予以记过：
员工有下列情况之一者，经调查核实后，予以记大过：
员工有下列情况之一者，一经核实，予以除名；
员工的惩罚，由医院各部门根据员工所犯错误的严重程度，向人事部门书面汇报，经主管领导审批后，报医院最高领导者审定。
员工的奖励及惩罚由医院的人事部门具体负责实施。（按医院劳动纪律管理及奖惩暂行规定执行）
荣誉奖和物质奖可同时使用，也可单独使用。
医疗登记、统计制度
一、医院必须建立和健全医疗登记、统计制度。
二、各种医疗登记，要填写完整、准确、字迹清楚，并妥善保管。
三、医疗质量统计，一般包括出入院人数、治愈率、床位使用率、床位周转次数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、手术诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症等。
四、及时收集统计资料，进行数据核对、整理、登记、汇总，及时向院领导提交统计报告。
（一）“日报”每日上午九时报出（假日等特殊情况例外）。
（二）“月报”于下月 5 日前报出。
（三）“季报”于下季头一个月 10 日前报出。
（四）“半年报”于 7 月 15 日前报出。
（五）“年报”于下年 1 月 20 日前报出。
（六）“全年统计汇编”于下年
19 第一季度内报出。
（七）“住院病人疾病分类年报”于下年 1 月 15 日前报出。
五、统计室人员要分工明确，责任清楚，做好各种统计资料的分类保管工作，遵守保密制度，保证及时提取统计数据。
病案管理制度 一、科室人员要分工合作，定岗定位，各负其责。
二、建立并实施病历书写质量监控制度，实行《国际疾病分类（ICD—10）》编码管理。
三、根据统计指标定期分析医疗效率和医疗质量，向院领导及各临床科室提供准确的医疗数据。
遵守保密制度 一、不向外界提供和泄露医疗文件的内容和信息。
二、、由病案室负责全院住院病案的收集、整理和保管工作。
三、住院病员应有完整的病案，病案由医师按规定认真填写，定期回收，并注意检查首页栏是否完整，同时填写好分类卡片，装订成册，按号排列上架存档。
四、严格遵守《病案借阅制度》。院外和本院非医教人员不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不借出病案室。
五、按照《国际疾病分类（ICD—10）》实行病案管理，提高病案管理水平。
六、病案日常管理：
（一）病案室负责集中管理全院的住院病案资料。
（二）凡出院病案，应于病人出院后 24 小时内全部回收到病
20 案室。
（三）对出院病案进行整理、装订、核对。
（四）门诊病历用毕后当日归还病案室上架、归档。
七、病案保管要点：
（一）严格执行病案院内交接制度。
（二）住院病案不外借。
（三）使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
（四）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
（五）严守病案资料保密制度。
（六）住院病案原则上要永久保存。
八、病案供应要点：
（一）
门诊病案由病案室人员按病人挂号科别送到门诊诊室。
（二）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
（三）提供科研分析用的病案，应在病案室内阅闭归档，必须借出时须经领导批准。
（四）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。
（五）下列情况时提供病案，但必须当天归还。
1．尸体解剖。2．核对标本。
3．医疗纠纷。（经医务部主任批准后，由医务部人员负责办理借阅手续，可提供复印材料）。
九、病案借阅制度：
（一）本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还，必须借出时，应办理借阅登记。
（二）患者在门诊看病，需参阅住院病历时，由门诊医师到病案室查阅，住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。
（三）医疗纠纷病案，需医务部主任批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经医务科批准，可摘录或复制。
21 编目工作管理制度：
（一）编目人员应根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的 ICD‐‐‐10 编码。
（二）认真填写出院病人登记表，力求准确。
病历质量监控制度 一、 由医院质管科结合医院特点， 对医疗质量进行监控， 信息及时反馈给科室，加强环节质量和终末质量的管理。
（二）病案室每日收回的病案必须于次日送质管科（节假日时间顺延）审核。存在问题的病历由质管科登记缺陷和错误后，通知科室去质管科修改。质管科将审修好的病历三天内送回病案室。
（三）对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质管科提出建议，报医务部主任批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗。下岗培训期间发基本工资。
（四）质管科坚持每周进行病历或报告单质量查房。每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写（以市卫生局统一规定的书写规则为标准），以提高病历质量。
（五）病案所有栏目必须逐项认真填写，病人转院、死亡，经治医师在 24 小时内将病案整理好，交病案室。出院病案必须经科主任及主治医师审阅、评分、盖章。上级医师没来得及审签的病案，周内到病案室审签。
22
医疗质量管理制度
一、 医院质管科负责全院医疗、 医技质量的计划实施和质量控制的检查、 评估，每季度检查一次。
二、 医务部每月进行一次医疗指标的检查，重点是医疗时限管理工作，门急诊首诊负责制，三级医师查房制度，会诊制度，病历书写制度，重大手术报告情况，重危抢救制度，医疗、医技人员岗位责任制等的执行情况，并不定期抽查。
三、 各科室医疗质量主要由科主任及主治医师负责把关，每周进行一次科室医疗质量评估和检查。
四、 质管科负责每月对全院医疗质量评估、分析、资料上报医务部主任。
五、 凡质量检查内容必须有文字记录，考核有成绩单，检查中发现的问题要有当事人签字，并及时提出处理意见。
六、 检查人员严格掌握标准，工作必须认真公正，受检部门要主动积极配合。
七、 医疗质量检查内容将做为科室及员工晋升、奖惩的依据。
投诉管理制度
一、 投诉接待
23 为了不断获得病人对医院各部门服务情况的反馈， 病人的投诉是一个最好的途径。病人投诉作为最好的反馈信息，这些反馈信息成为管理评审的输入内容，指导管理评审做出有利于提高医疗服务质量的决策及预防不合格服务质量的再度发生。
医院建立病人投诉接待窗口， 投诉接待部门分别为、 院办、 医务部及相关部门。院办负责病人投诉的接待工作，再根据病人投诉的内容，安排具体的接待与处理部门；医务部负责接待病人一般事项的投诉处理工作及医疗纠纷的投诉处理工作。
投诉处理 病人投诉接待部门必须热情、耐心地接待病人投诉，详细记录投诉的事项，并对投诉情况进行认真的调查、核实，分析投诉的原因，正确的提出处理意见及补救措施，按照职责与权限进行正确的处理，同时要制定纠正与预防措施。重大的病人投诉要及时报告主管院长。
二、 投诉路径
为方便投诉 医院设定患者的投诉路径为：首先投诉到相关科室及职能部门，如得到满意的解决，则结束投诉；若在此层次得不到满意的解决答复，则再投诉到院长，在此得到满意的解决答复，结束投诉。
投诉记录
病人投诉的接待部门要将病人投诉的问题及处理的措施予以记录，并跟踪保持，便于查询。
手术管理制度
24 一、需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断（难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义），并进行术前讨论。凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师、相关科室和护理人员进行术前会诊讨论。特大手术、新开展手术由医务部主任组织讨论。讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可
能发生的问题及对策；确定术者和助手。凡中等以上手术均需填写重大手术报告，并于手术前一天送报医务部。
二、手术前讨论范围：
（一）重大疑难及新开展手术。
（二）有合并症及并发症的手术。
（三）急诊抢救手术。
（四）诊断不清有手术探查指征的手术。
（五）手术效果不理想，需第二次手术。
三、术者及麻醉医师术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。
四、施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意（急症手术来不及征求家属和单位同意时，经医务部报院长批准执行）。
五、各项手术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正。
六、术者及第一助手应在术前一日开好医嘱（择期手术），由护理人员负责实施（包括备皮、术前准备），必要时可协助手术室准备特殊器械。
七、除急症手术外，手术前一天的上午十点前由主管医生填写手术通知单，科主任签字后送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看
25 病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救准备工作（药品、器械）。对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及给予必要的处理。
八、术者负有组织与指导全部手术过程、保证手术效果和病人安全的主要责任。其他人员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责。
九、病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具（监护仪、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等）。
十、 麻醉医师、 巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况、病情、用药及注意事项，交接完毕后方可离开。
十一、手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，交与巡回护士，手术室护士负责准备标本容器，注入适量固定液，并负责将手续完备的标本及时送病理科检查（夜间及节假日可待次日上班后送检）。
十二、术后记录由术者或第一助手完成，手术记录必须由术者完成。
门诊工作制度
一、各科室主任应加强对本科室门诊的业务技术领导。
26 二、参加门诊工作的医务人员，应派有一定经 48 验的医师和护士担任。
三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。
四、科主任、主任（副）医师应定期出门诊解决疑难病例，每周一般不少于两个半天。
五、对病人要进行认真检查，按照规定格式记载门诊病历。
六、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。
七、门诊各科室与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容病员住院治疗。
八、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。
九、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。
十、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学等知识。
十一、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用经济便宜的检查和治疗方法，合理检查，合理用药，尽可能减轻病人的负担。
十二、对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。
十三、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。
27 十四、各科室参加门诊工作的医务人员，在 门诊部统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度， 严守工作岗位。
人员调换时， 科室应与 门诊部沟通。
实行病房医师兼管门诊的科室必须明确要求，安排好人员值班。
病历书写制度
一、病案记录应用钢笔书写（蓝黑色），要求项目填写齐全，文笔精练，语句通顺，术语准确，字迹清楚，书写整洁，不得删除、刮擦、撕毁，涂改时（只限连续两个字内）在错字中横划一道，如修改过多应重新抄写，简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写。医师应签名清楚，签正楷全名。
二、病案一律用中文书写（无正式译名的病名以及药名等可以例外），诊断、手术应按照卫生部颁发的疾病和手术分类名称填写，不得随意缩写。
三、病案中使用的计量单位，一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（um）、升（L）、毫升（ml）、千克（Kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（ug）等等书写。
四、门诊病历的书写要求：
（一）凡门诊病人，一律填写门诊病历或医疗手册。
（二）简明扼要，写明病人姓名、性别、年龄（具体年龄）、职业、籍贯、工作单位或住所，由挂号室填写， （儿科
28 病历应注明病人家长姓名、单位、住址及联系电话）。病人主诉、病史、各种阳性体征和重要的阴性体征，印象诊断及治疗处理意见等，均应记载于病历上，由门诊医师（医士）书写并签字。过敏史用红笔记录。
（三）每次诊疗均应写明年、月、日、科别；急诊病历还应写明就诊时间（时、分）。
（四）请求他科会诊，应将请求会诊的目的及本科的初步意见在病历上写清楚；被邀请会诊的医师应在病历上写出检查所见、诊断、处理意见并签字（急诊应注明会诊时间）。
（五）门、急诊病人需要住院留观时，由医师（士）签写入院或留院通知单，并在病历上写明留住的原因和印象诊断。
（六）门、急诊医师（士）对转诊病人应负责填写转院单和病历摘要。
（七）收入急诊观察的病人和急诊抢救的病人，病历要按照住院病历的书写要求执行。
医嘱制度
一、 平时医嘱一般在上班后二小时内由负责治疗的本组医师书写在医嘱单上，签章后方可生效，由当班护士执行，执行后签章以示负责。要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤消时，应用红笔填写“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚，医嘱要按时执行。书写、执行和取消医嘱必须盖章并注明时间。
29 二、 医师写出医嘱后，护士要复查一遍。护士对医嘱有疑问，必须查清后方可执行。除抢救或手术中，不得下口头医嘱，下达口头医嘱，护士须复诵
一遍，确认无误后经医师检查药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包括一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率行为。
三、 手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
四、 凡需下一班执行的临时医嘱， 要交待清楚， 并在护士值班记录上注明。
五、 医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理，但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
查对制度
一、临床科室查对制度 执行医嘱、处方或进行治疗时应查对患者姓名、性别、床号、住院号。
执行医嘱时要进行“三查七对”和“一注意”操作前、中、后查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。注意观察用药后的反应。清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
给药前注意询问过敏史，使用毒、麻、精神药品，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝，给多种药物时要注意配伍禁忌。
二、手术室查对制度
接患者时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、术前用药。
手术前必须查对姓名、性别、诊断、手术部
30 位、麻醉方法。
手术前与缝合前清点所有敷料和器械数，使之相符。
术中输血、补液及用药，严格执行查对制度。
三、检验科查对制度 采集、收集标本时应查对科别、病房、姓名、项目。检验时应查对试剂、项目、条件、剂量与化验单是否相符。发报告单时查对科别、病房。
四、供应室查对制度 准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。发放器械包时查对名称、消毒日期。收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。
处方管理制度
一、有处方权的医生需将本人的印模留样于药剂科、医务科。无处方权的医生不得开写处方。有麻醉药品处方权的医生方可开写麻醉药品处方。
二、医生不得为本人及其家属开写处方。
三、处方药品名称、剂量和单位一律以《中华人民共和国药典》为准，尚未收入药典的药品可使用商品名。
四、开写处方时按规定将病人姓名、性别、年龄、单位或地址、住院号、疗区床号、药品名称、剂量、用法、用量等逐项填写、签字或盖章。凡有涂改之处，必须在涂改处盖章。
31 五、医生所开处方如有漏项、字迹不清，用量用法不当，配伍禁忌，不良相互作用和缺药等，药剂人员应与医生联系，由医生更改，药剂人员不得擅自修改处方。
六、毒麻药与普通药不得同开一张处方。
七、普通药以三日量为限，慢性病以七日为限，疗程用药及特殊情况可酌情增加。
八、毒性药品每张处方不得超过两日剂量。麻醉药品每张处方不得超过两日剂量。片剂、酊剂、糖浆剂不得超过三日量。常用量连续使用不得超过七日。癌症晚期按规定执行。一类精神药品每张处方不得超过三日常用量，二类精神药品每张处方不得超过七日常用量。
九、急诊处方、应在处方右上角注明“急”字样。
十、一般药品处方保存一年，毒性药品，精神药品处方保存二年。麻醉药品处方保存三年，备查。到期经主管院长批准后，由药剂科主任指定二人记录销毁。
十一、处方二日内有效，过期需经医生更改日期重新签字盖章方可配发。
附：处方书写规则 （一）处方一律用蓝黑墨水钢笔书写，需要复写件可用蓝色圆珠笔复写。字迹清晰可认、内容完整。如有涂改，应在涂改处由开具处方的医生签章。一张处方内修改处不超过二处。
（二）儿科处方应写明实足“岁” 和“月”。
（三）药名与剂量所用文字：中文和拉丁文，可用拉丁缩写。中文书写顺序为药名，剂型名。拉丁文顺序为剂型名、药名。
（四）剂量以新版药典及药品生产批准文号规定为准，如确实医疗需要，必须超剂量时，医生须在
32 剂量旁签章以示负责。
（五）药品剂量一律用阿拉伯数字表示，小数点前无整数必须加“0”如“0.5”；剂量为整数时还应加小数点和“0”如“3.0”，以免差错。
（六）药品的剂量单位一律采用药典规定的法定剂量单位。固体、半固体和中药饮片以克（g），毫克 （mg）为单位，液体以毫升（ml）为单位。“ g”“ ml”可以省略不写，其它单位（如 mg 等）必须注明含量。复方制剂、片剂、胶囊剂、注射剂、口服剂均以片、丸、粒、毫升为单位，不可用支、盒、袋、瓶等。抗生素以克国际单位计算。血清类制剂按规定单位计算。
（六）同时开几种药，剂量相同，可在最后一种药品的剂量前加上“aa”或“各”字。
（八）总量书写法：片、丸、胶囊、注射剂用一次量（或规格）乘以次数开写；酊水、油膏剂可开总投药量， 但用法须写清楚。
如同时开几种药按规定依次开写， 于一次剂量后划一斜线， 乘以次数。
（九）液体制品百分浓度写在药品的前面。
（十）用法书写顺序：每次用量、次数（每日数）、用法（皮下、肌肉、静脉注射、口服、外用等）。
（十一）麻醉药品必须用麻醉药专用处方书写，药品名称用全称，剂量、数量、量和单位均用中文大写，说明诊断，必须做到处方与医嘱相符。
（十二）处方中的每种药品名称、剂型、用法禁止中外文混写。
（十三）需做过敏试验的药物，医师应在处方上写明“皮试”。
33 差错、事故登记报告处理制度
一、严格执行国务院颁发的《医疗事故处理条例》。
二、医务部、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果责任。务必做到及时组织讨论，总结教训并采取预防与纠正措施。
三、发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件。当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。
四、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节追究当事人和科领导责任。
五、差错、事故发生后，医务科护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须在当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报卫生行政部门。
六、医务部、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应由专人保管有关病案和原始资料、标本，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，病案应于 24 小时内交病案主管部门专人封存保管，未经主管院长同意，不得查阅。违者按情节轻重予以严肃处理。
34 七、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部、死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过 24 小时。冬春季不得超过 48 小时。
八、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。
九、各科室要严格执行各项规章制度和技术操作常规，掌握差错事故防范和纠正措施，有效地防止和避免重大差错事故的发。