胸内吻合口瘘是食管癌、贲门癌术后较常见的严重并发症，死亡率高达8.3%～56.3%[1]，常见的临床表现为高热、心悸、呼吸困难、胸闷、胸痛等，胸部影像学可见液气胸，胸穿或胸引管内可见脓性液体或黄绿色胃液，伴臭味，口服美蓝后胸液蓝染，上消化道泛影葡胺造影可见造影剂自吻合口外溢。吻合口纵隔瘘因其临床症状轻、胸部影像学检查不典型、不易被早期发现，易延误治疗时机，导致吻合口经久不愈，严重的可危及患者生命。吉林省肿瘤医院针对2例吻合口纵隔瘘患者，行甲硝唑保守治疗使吻合口早期愈合，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2例患者均为男性，年龄分别为51岁、60岁，其中胸下段食管癌1例，合并肝硬化、原发性高血压，贲门癌1例，术后病理分别为：胸下段食管高分化鳞癌，侵及全层，断端净，淋巴结2/9癌转移，贲门中低分化腺癌，浸润全层，断端净，淋巴结：0/5，术后分期PT3N1M0 III期、PT3N0M0 IIa期，两例均行食管胃弓下吻合术，中期瘘1例（食管癌患者，术后第8日），晚期瘘1例（贲门癌患者，术后第15日），2例瘘口均位于吻合口右前部，瘘口直径分别为1.5 cm及0.5 cm，造影剂经瘘口流入纵隔，瘘腔局限未与胸腔相通，瘘腔大小约为6.0 cm×1.5 cm×2.0 cm及3.0 cm×0.5 cm×1.0 cm，食管癌患者术后第2日出现血小板下降（55×109/L）、低蛋白血症、黄疸、心律失常（窦性心动过速 120～150次/min），贲门癌患者术后第1日开始出现房颤及左肺内感染、左肺不张，行支气管镜吸痰及抗心律失常治疗1周后缓解，2例患者中1例出现高热，体温最高为39.3℃，另一例患者体温正常，发现吻合口瘘当日血常规WBC、NE%分别为WBC 6.0×109/L，NE% 73% 、WBC 11.6×109/L，NE% 82%，2例患者均无胸闷、呼吸困难，床头胸部正位片呈正常术后改变，2例患者行积极保守治疗后，分别于25 d内及15 d内治愈。
1.2 方法 2例吻合口瘘一经诊断后，立即调整抗生素及静脉高营养，积极调整血糖、纠正肝肾功离子异常；继续给予十二指肠营养管进清流食及口服甲硝唑，具体方法为：根据瘘口大小，先坐位口服甲硝唑30～50 ml后，经十二指肠营养管进清流食，然后再次口服甲硝唑30～50 ml，20 min后取左侧卧位20 min，每日进清流食逐渐增加，但要控制在2000 ml以内，间断输红细胞及血浆，每5日复查上消化道造影1次，观察瘘口及瘘腔大小变化，上消化道造影证实吻合口完全愈合后，拔除营养管，经口进全流食，继续按上述方法口服甲硝唑1周后停用，逐渐过渡为进普食。
2 结果
经过上述方法治疗后，2例患者复查上消化道造影显示瘘口及瘘腔逐渐缩小，分别于治疗第25日及第15日行上消化道泛影葡胺造影显示造影剂完全经吻合口流入胸胃，无外溢，达到治愈，2例均未出现明显心肺肝肾等重要脏器功能异常，出现吻合口狭窄2例，吻合口直径分别为0.5 cm及0.6 cm，行吻合口扩张后，吻合口直径均达道1.0 cm以上，真菌感染2例，抗真菌治疗后治愈，2例均出现食管炎，其中一例为糜烂性食管炎，吻合口愈合口食管炎逐渐好转，无死亡病例，住院时间分别为41 d及51 d，随访：1例现为术后34个月，1例现于本科序贯行化疗，现为术后6个月。这两例患者KPS评分均达到90分以上。
3 讨论
食管癌、贲门癌术后胸内吻合口瘘因全身感染中毒症状重，易出现心肺肝肾等重要脏器功能不全及酸碱失衡、电解质紊乱，其处理较颈部吻合口瘘复杂，胸内吻合口瘘死亡率可高达50%[2]，预后极差，患者的精神、身体及经济上受到了严重的影响。近年来，随着手术技术的不断提高，吻合口瘘的发生率已明显下降，但仍有2%～33%的发生率[3]。治疗胸内吻合口瘘的方法多种多样，主要分为保守治疗和手术治疗[4]，保守治疗一般包括：充分引流（冲洗），胃肠减压，胃造瘘术、控制感染，营养支持（包括空肠造瘘术及静脉高营养），治疗合并症，食管带膜支架，吻合口瘘窦道封堵，中药粘堵法（白芨）等等；手术治疗一般包括：开胸重新吻合术，吻合口瘘修补术，结肠移植术及上段食管外置术。现国内胸内吻合口瘘的治疗方式不尽相同，效果均不甚理想。
根据外科治疗的多年经验，首次将胸内吻合口瘘分为吻合口胸膜腔瘘和吻合口纵隔瘘。漏出物经漏口外溢至胸膜腔为吻合口胸膜腔瘘，漏出物经漏口流入纵隔内，不与胸膜腔相通为吻合口纵隔瘘。作者认为吻合口瘘治疗的关键在于早期诊断，区分是吻合口纵隔瘘还是吻合口胸膜腔瘘，如果盲目采取手术治疗，易再次出现吻合口瘘及新的术后并发症，一味的保守治疗亦易延误治疗时机，使病程延长，最终失去治愈机会。吻合口纵隔瘘首选保守治疗，上述2例吻合口纵隔瘘患者的特点为：①早期发现；②瘘口较小；③瘘腔局限，不需要行胸腔闭式引流（冲洗）及胃肠减压；④全身感染中毒症状轻；⑤瘘口均位于吻合口右前部，立位口服造影剂后，仰卧位和左侧卧位造影剂可从瘘腔流入胃腔；⑥保留了十二指肠营养管，出现吻合口瘘后可经营养管进食，保证了患者的基本生理需要；⑦未行胃肠减压，避免了消化液丢失；⑧未合并其它严重术后并发症。
本组食管癌患者患有肝硬化，蛋白合成能力下降，组织愈合能力差是食管癌患者出现吻合口瘘的主要原因，贲门癌患者出现左肺内感染、左肺不张，感染是贲门癌患者出现吻合口瘘的主要原因。2例患者吻合口瘘治愈后均出现真菌感染、吻合口狭窄及食管炎，原因为：①长期使用抗生素导致菌群失调，出现真菌感染；②两例患者吻合口瘘愈合后，局部形成瘢痕，瘢痕挛缩导致吻合口狭窄；③吻合口瘘出现后，局部炎症感染重，导致食管局部粘膜充血、水肿、甚至糜烂。
本方法原理为坐位口服甲硝唑后，药物流经吻合口，可以减轻吻合口局部感染，部分进入瘘腔，可稀释瘘腔内容物的浓度，经营养管进食后，取左侧卧位，瘘腔内容物流入胸胃，达到瘘腔彻底冲洗、减轻全身感染中毒症状的目的，结合全身应用抗生素使瘘腔感染及局部水肿减轻，结合营养管进食及静脉高营养、间断输红细胞、血浆，增强组织愈合能力，使瘘腔由基底部逐渐粘连封闭，最终使吻合口完全愈合，此方法简便、安全、经济、有效，是治疗食管癌、贲门癌术后吻合口纵隔瘘的首选，值得进一步研究、改进。
参 考 文 献
[1] 邵令方，王其璋.新编食管外科学.石家庄：河北科学技术出版社，2002：669670.
[2] 黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗，等.现代胸外科学.第2版.北京：人民军医出版社，1997：568.
[3] 高宗人，赫捷.食管癌.北京：北京大学医学出版社，2008：174.
[4] 戴光强，徐荣楠.临床医学（外科学分册）.合肥：安徽科学技术出版社，2001：601.