摘要：目的 观察在电视胸腔镜食管癌切除围手术期使用不同剂量盐酸氨溴索对于术后肺部并发症的防治效果。方法 回顾分析330例电视胸腔镜食管癌切除患者，围手术期使用不同剂量盐酸氨溴索，分析患者术后肺部并发症发生率。结果 小剂量组营养不良、营养状况正常及超重患者术后肺部并发症发生率分别为22.7%、26.5%、35.0%，大剂量组营养不良、营养状况正常及超重患者术后肺部并发症发生率分别为8.8%、11.7%、33.3%。大剂量组并发症发生率低于小剂量组，尤其营养不良及营养正常组明显。结论 围手术期使用大剂量盐酸氨溴索对于电视胸腔镜食管癌切除患者可减少肺部并发症发生率。
关键词：盐酸氨溴索；食管癌；电视胸腔镜；肺部并发症
Ambroxol Hydrochloride Video-assisted Thoracoscopic Esophagectomy for Lung Protection Effect Observation
MENG Sheng-lan， CAI Yun-ting， NIU Hui-jun
（Third Military Medical University Daping Hospital Institute of Field Surgery Thoracic Surgery， Chongqing 400042， China）
Abstract：Objective To observe the effect of different doses of ambroxol for the prevention and treatment of pulmonary complications after the video-assisted thoracoscopic esophagectomy. Methods A retrospective analysis of 330 cases of video-assisted thoracoscopic esophagectomy patients， with using of different doses of ambroxol perioperative， analyze the incidence of postoperative pulmonary complications. Results The incidence of postoperative pulmonary complications of low-dose groups（weight loss，normal nutrition， overweight） were 22.7%， 26.5%， 35.0%， The incidence of postoperative pulmonary complications of high-dose groups（weight loss，normal nutrition， overweight） were 8.8%， 11.7%， 33.3%，the complications of high-dose groups is lower than the low-dose groups， weight loss and normal nutrition group was significantly. Conclusions Perioperative use of high doses ambroxol for video-assisted thoracoscopic esophagectomy patients can reduce the incidence of pulmonary complications.
Key words：Ambroxol， Esophageal cancer， VATS， Pulmonary complications
近年来电视胸腔镜食管癌切除在各大医院已逐步成为食管癌外科手术的首选方式，而食管癌术后肺部并发症是胸腔镜食管癌切除术后的首要死亡原因[1]。盐酸氨溴索因其可降低痰液粘度、、抗炎、抗氧化等作用[2]，应用于外科围手术期肺保护取得了较好的临床效果。2010年1月～2012年12月，我科行电视胸腔镜下食管癌切除共330例，选择不同剂量盐酸氨溴索行围手术期肺保护，现将临床效果观察结果报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 共选择2010年1月～2012年12月食管癌患者330例，男性258例，女性72例，年龄28～80岁， 65岁以上152例，占46.1%，平均年龄61.3岁；吸烟患者215例，占65.2%。309例患者行完全电视胸腔镜下食管癌切除，21例患者因胸腔内严重粘连及肿瘤外侵明显行胸部小切口辅助，61例患者同时行腹腔镜胃游离。手术时间160min～495min，平均手术时间305min。术后病例检查鳞癌327例，腺癌3例，术后病理分期：0期1例，Ⅰ期59例，Ⅱ期92例，Ⅲ期178例，Ⅳ期0例。
1.2围手术期肺保护 所有患者均选择盐酸氨溴索术前3d开始行肺保护，按每日盐酸氨溴索使用总剂量分为小剂量组（<500mg/d）及大剂量组（≥500mg/d），小剂量组患者共144例，大剂量组患者共186例。
1.3营养状况 患者营养状况按其体重指数分为营养不良（BMI<18.5）、营养正常（BMI 18.5≤BMI<24.0）、超重（BMI≥24.0），分别为56例、230例、44例。小剂量组各亚组患者分别为22例、102例、20例，大剂量组分别为34例、128例、24例。
1.4肺部并发症 肺部并发症分为轻度、中度及重度。其中轻度肺部并发症是指：轻度-中度肺部感染；中度肺部并发症指：肺不张、急性肺损伤、轻度ARDS；重度肺部并发症是指：中-重度ARDS、重度肺部感染（需呼吸机辅助呼吸）、肺栓塞等。
1.5统计学方法 应用SPSS19.0软件行数据处理，组间比较采用χ2检验及秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患者一般资料统计无显著差异。小剂量组与大剂量组术后肺部并发症情况见表1、表2。
术后共有65例患者出现肺部并发症，其中轻-中度肺部感染39例，重度肺部感染5例，急性肺损伤及轻度ARDS共12例，肺不张4例，中-重度ARDS 3例，肺栓塞2例。小剂量组占39例（27.1%）；大剂量组占26例（14.0%）。大剂量组肺部并发症发生率更低（P<0.05）。按并发症种类比较：肺部感染共44例（13.3%），小剂量组26例（18.1%），大剂量组18例（9.7%），大剂量组更低（P<0.05）
3讨论
食管癌手术围手术期并发症以肺部并发症最为常见[3]，术后肺部并发症以肺部感染最多，其中患者年龄及吸烟史均为患者术后发生肺部感染的独立影响因素[4]。本文统计两组共330例食管癌患者术后共出现65例（13.3%）肺部并发症，术后急性肺损伤及ARDS共15例（4.5%）。本文统计肺部感染发生率及ARDS发生率比多数文献报道结果偏高，考虑与本文统计数据中平均年龄偏高（61.3岁）、吸烟率高（65.2%）等多个因素相关。
盐酸氨溴索为一种粘液溶解剂，基础及临床研究发现：盐酸氨溴索可有效改善肺部感染患者痰液引流，增加患者肺通气量，同时与抗生素具备协同作用，故而在肺部感染治疗中起着积极作用。Li Q等[5]报道在急性颈髓损伤术后患者使用大剂量盐酸氨溴索（990mg/d），治疗组术后第3d及第5d氧合指数明显优于对照组，治疗组术后肺部感染发生率较对照组降低，差异具备统计学意义（P<0.05）。陈渊等[6]采用Cochrane系统评价方法分析盐酸氨溴索围手术肺保护相关文献，结果提示盐酸氨溴索可有效改善患者术后呼吸系统症状，减少肺不张等并发症。本文统计大剂量组较低，尤以术前营养不良患者及营养正常患者降低明显，两组差异具备统计学意义（P<0.05）。但两组中超重患者亚组比较无明显差异。
大剂量盐酸氨溴索预防和治疗ARDS主要机制为：①抑制肥大细胞及白细胞释放炎症介质，减轻炎症反应程度；②盐酸氨溴索可有效清除H-、HOCl，增强抗氧化作用；③减少肺泡巨噬细胞降解PS，并增加胆碱-磷脂酰转移酶活性，使PS合成增加，改善肺顺应性。李立明[7]等实验发现大剂量盐酸氨溴索（1000mg/d）联合雾化吸入可有效改善胸部创伤后所致急性肺损伤患者体内氧分压及氧饱和度。李慧等[8]分析大剂量盐酸氨溴索治疗ALI/ARDS疗效的RCT试验，结果表明：与常规治疗比较，大剂量盐酸氨溴索能改善ALI/ARDS患者PaO2、PaO2/FiO2，降低病死率。本文统计围手术期使用大剂量盐酸氨溴索组患者术后急性肺损伤及ARDS发生率较小剂量组低（P<0.05），提示大剂量盐酸氨溴索对于食管癌患者术后ARDS发生具有预防作用。
总之，盐酸氨溴索可有效减轻食管癌患者术后炎症反应，降低术后肺部并发症，尤其可降低食管癌术后急性肺损伤及ARDS发生率，减少术后肺部感染发生。
参考文献：
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[3]龚太乾，蒋耀光，王如文，等.食管癌术后早期并发症及死亡原因分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2005，12（3）：173-176.
[4]Ferguson MK， Celauro AD， Prachand V. Prediction of major pulmonary complications after esophagectomy[J]. The Annals of thoracic surgery， 2011， 91（5）：1494-1501.
[5]Li Q， Yao G， Zhu X. High-dose Ambroxol Reduces Pulmonary Complications in Patients with Acute Cervical Spinal Cord Injury After Surgery[J]. Neurocritical care， 2012， 16（2）： 267-272.
[6]陈渊，马彬，杨克虎，等.围手术期使用盐酸氨溴索对肺保护作用的系统评价[J]. 中国循证医学杂志，2009，9（5）：558-564.
[7]李立明，花光斌，周海波.盐酸氨溴索治疗急性肺损伤的临床对照研究[J].中国实用医药，2011，6（27）：14-15.
[8]李慧，徐效峰，丘绍.大剂量氨溴索对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征疗效的系统评价[J].中国呼吸与危重监护杂志，2012，11（5）：459-464.编辑/申磊