【摘要】目的：探讨监护室患者行床边纤支镜吸痰及灌洗术的效果及最佳护理方法，确保检查顺利而安全。方法：在监护下应用纤支镜患者进行床边检查、吸痰、支气管灌洗、取深部痰标本培养等操作。结果：患者经纤支镜吸痰后，呼吸困难、发绀等症状明显好转，血氧饱和度上升至90%～100%，术后自觉症状明显改善，呼吸频率、心率、SaO2亦明显改善。操作中所有患者无1例死亡。结论：重症监护室患者中开展床边纤维支气管镜是一种安全、有效的诊断和治疗方法，可以明显减少病人的死亡率。
【关键词】纤支镜吸痰；护理
【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）11-0553-02
1.1 相关知识
纤维支气管镜（以下简称纤支镜）检查由于管径细、可弯曲、易插入段及亚段支气管，可视范围广，照明好，为呼吸系统疾病的诊断治疗提供了可靠依据检查，对呼吸系统疾病诊断价值早已得到广大临床工作者的肯定。在肺科疾病诊治中起着举足轻重的作用，其操作简单、安全、创伤性小。我认为做好充分的术前准备，给予良好的术中、术后护理是检查顺利进行及减少并发症的重要保证，现就护理工作的配合及体会介绍如下。
1.2临床资料
1.2.1 一般资料 我科2009年01月～2011年01月共行纤支镜检查患者307例次，其中肺部感染患者120例次，慢阻肺患者107例次，肺癌患者80例次。人工气道260例，无人工气道47例。男226例次，女81例次。年龄22～89岁，平均65岁。本组患者均清醒，有听力。
1.2.2 术前的观察 行纤维支气管镜吸痰和气道灌洗前所有患者均出现排痰困难，呼吸困难，人工气道建立患者痰液在气管深部内，两肺听诊大量痰鸣，或一侧呼吸音极低或无呼吸音。血氧饱和度<90%，最低仅69%。经普通吸痰不能缓解。X线胸片提示有程度不等的感染征象，部分有肺不张。
2.1 治疗前护理
2.1.1 心理护理
由于患者呼吸困难，排痰困难，精神紧张，情绪不稳、烦躁、焦虑，且大多悲观失望，故应耐心细致地向患者介绍本方法治疗后所能达到的临床效果及安全性，说明术中可能出现的不良反应。患者插管不能言语，可通过简单的手势和点头、摇头等获得答复。消除患者的恐惧心理，以增强其战胜疾病的信心。
2.1.2 体位及麻醉
患者取平卧位，颈肩部垫一软枕，头后仰，神志清醒且无人工气道建立的患者术前常规利多卡因5-10ml雾化吸入10-15min，雾化时嘱患者用口吸气，以鼻呼气，便气道充分麻醉。有建立人工气道患者直接从插管中注入利多卡因。术中根据咳嗽情况配合医生操作，随时追加利多卡因。
2.2 治疗中的护理配合
2.2.1 吸痰灌洗
操作者动作熟练轻柔，注意无菌操作，配合者要注意固定好气管导管，避免深插入或被拉出。无建立人工气道患者，因经鼻插入纤支镜，会感觉疼痛、咳嗽不适，嘱患者张口呼吸，头不可随意摆动，必要时给予固定头部。操作过程中纤支镜连接负压装置，给予吸痰。患者痰液黏稠不易吸出时，局部灌注生理盐水，稀释痰液以利吸出。避免液体太凉刺激局部粘膜，引起患者咳嗽不适感。灌注量不宜过大，每次10～20ml，做灌洗时时间不易过长。一般不超过10min，吸引压力不易过高，一般在40-53.3kPa，灌洗液一般在50-100ml左右[3]。反复灌洗，直至吸尽痰液，并尽可能把灌注液全部吸出，以免诱发肺水肿加重低氧血症。
2.3 治疗后护理
2.3.1术后观察
术后密切患者意识、生命体征情况，同时观察气道内有无出血现象，如有少量血丝痰，可不做处理；如有咯少量鲜血，报告医生做对症处理。术后嘱禁食、禁水至少2小时，避免进食呛咳导致误吸，术后嘱患者少讲话，不可用力咳嗽、咳痰，以防出血，如出现鼻腔咽部不适、疼痛、声音嘶哑、少许血痰、吞咽不畅等，休息后可逐渐缓解。注意观察有无气胸或活动性出血迹象，咳血者给止血药治疗。本组患者有8例咯少量血丝痰，无一例患者咯血。
3.1结果：
患者经纤支镜吸痰后，呼吸困难、发绀等症状明显好转，血氧饱和度上升至90%～100%，心率均有不同程度的下降。术后自觉症状明显改善，呼吸频率、心率、SaO2亦明显改善。患者没有出现心率失常、气管损伤、喉头水肿、气道痉挛、出血等并发症，术后患者感染症状好转。胸片提示感染灶有不同程度的吸收，不张的肺复张。
4.1讨论：
在危重症患者中进行纤支镜操作具有一定的风险，经纤支镜吸痰灌洗治疗过程中出现血氧饱和度下降，主要原因为纤支镜部分阻塞气道、吸痰和灌洗时诱发支气管痉挛，负压吸引使肺泡氧分压降低等有关。因此，在灌洗前要给患者高浓度吸氧或吸纯氧，尽量提高SaO2>90%，操作要轻柔、敏捷，一般一侧肺灌洗时间不宜超过2 min，若心率>150次/min或出现严重心律失常或SaO2 ≤ 85%时应退出纤支镜停止操作[4]，让患者休息，吸氧，待SaO2>90%时继续操作。一般灌洗结束后3-5 min SaO2可恢复到操作前水平并继续上升。在严密的监护观察和机械通气技术支持下，纤支镜痰痰灌洗具有良好的安全性。应用经纤支镜灌洗注药治疗的优点在于反复灌洗使病变部位分泌物稀释，有利于痰液的引流和排出；患者痛苦小、疗效显著，缩短了病程，节省治疗费用；部分病人免除手术痛苦，治疗成功的关键在于治疗中的周密护理。本组307例通过纤支镜吸痰灌洗治疗成功，未出现肺内感染扩散、出血及气胸等严重并发症。患者经纤支镜吸痰后，呼吸困难、发绀等症状明显好转，血氧饱和度上升至90%～100%，术后自觉症状明显改善，呼吸频率、心率、SaO2亦明显改善。操作中所有患者无1例死亡。总之，重症监护室患者中开展床边纤维支气管镜是一种安全、有效的诊断和治疗方法，特别在急症重症患者抢救工作有着不可替代的作用，能改善通气，控制肺部感染，减少病人的死亡率。在操作过程中，护士只有熟悉业务，与医生密切配合，正确指导患者，才能做好患者在整个检查过程中各项护理及操作，使工作顺利进行，得到满意结果。
参考文献
[1] 徐建如，李刚，尚云飞.纤维支气管镜吸痰术在ICU中的应用.齐齐哈尔医学院学报，2004，25（10）：1126-1127.
[2] 刘长亭.现代纤维支气管镜诊断治疗学.北京：人民卫生出版社，2000，1485-1489.
[3] 沈梅芳，楼一玲.机械通气下支气管肺泡灌洗治疗肺不张的护理.现代中西医结合杂志，2005，14（5）：660-661.
[4] 吕小玲.纤支镜治疗急性肺不张的配合与护理.浙江实用医学，2004，（6）：451-452.