摘 要 目的：探讨分析结直肠癌根治术后早期营养支持的可行性。方法：选择结直肠癌根治术病例52例。手术后6～24小时开始应用肠内营养液，连续5～7天。结果：全部病例均痊愈出院，恢复顺利，无并发症发生。术后48士5.6小时肛门排气，53±4.8小时排便，住院天数14.32±3.26天。结论：结直肠癌根治术后早期肠内营养安全、可行、经济，特别适应于基层医院。
关键词 早期肠内营养 结直肠癌 手术
AbstractObjective:To observe the research of early nutrition of enteral nutrition （EN） with Peptison Liquid in the patients of colorectal resection feasibility.Methods:52 cases of radical operation with colorectal resection were chosen.Nutrition support with Peptison Liquid was given at 6-24 hours after the operation and was maintained for 5-7 days.Results:All the patients recovered stably and are discharged home in good condition, no complication problems occurred. After the operation,（48士5.6）hours,the patients had passed gas,（53±4.8）hours,they had defecated,the days of their hospital stay are （14.32±3.26）days.Conclusion:The early postoperative enteral nutrition with Peptison Liquid is well tolerated and economy in the patients undergone colorectal surgery,especially adapted to the basic-level hospitals to widespread to use.
Key WordEarly Enteral Nutrition;Colon and rectal cancer;Operation
结直肠癌患者多数于术前即存在不同程度的营养不良，手术打击可导致机体分解代谢的增加，使机体出现负氮平衡，明显影响术后患者的恢复。我科自2009年8月～2010年12月在结直肠癌根治术后早期给予肠内营养（enteral nutrition，EN）支持。探讨早期肠内营养的可行性，现将临床研究、观察情况报告如下。
资料与方法
一般资料：52例结直肠癌根治术后的病人，男29例，女23例；年龄26～80岁，平均51.5岁。行右半结肠切除术8例，左半结肠切除术10例，Miles手术3例，直肠前切除术29例。随机分为EN组28例，PN组24例。
EN制剂：整蛋白型肠内营养混悬液：能全力1000ml供能4184KJ，蛋白质40g。PN组术后根据所需要热量计算给予肠外营养液。
材料：EN组共选择2种材料作空肠营养管：①Nutrieia公司的Flocare系列多聚氨基甲酸乙酯鼻肠管（13例）；②Flocare空肠造口管（39例）。
方法：①鼻空肠营养螺旋管：术前一天将鼻空肠营养管经鼻腔下至胃，让胃正常蠕动使营养管往下走至空肠上段（Treim韧带下20cm的空肠），进营养管的深度为50～60cm.如果营养管仍停留在胃体中，在结直肠手术操作术毕后，在手的引导下，将营养管放置到Treim韧带下20cm的空肠。②空肠置入营养管：结直肠手术操作术毕，选择距Treim韧带20cm的空肠为造口管置人位置，先在插管处肠管做小的荷包缝合，横向切开肠管浆肌层0.2～0.3cm，任黏膜下层以中弯血管钳潜行分离做隧道2～4cm，将前造口管沿隧道斜行穿入肠腔，深度距离营养管近端侧孔20cm。置管后，收紧荷包缝合打结并与造口管固定。再沿近端肠管浆肌层隧道缝合固定造口管3～4针，包埋管道3～5cm，就近经腹壁戳孔穿出腹壁外于侧腹膜及皮肤分别固定。
早期肠内营养组于术后6～12小时开始鼻胃空肠营养管滴注肠内营养液，20ml/小时持续滴注24小时，术后第二天增至30ml/小时，第3～7天均为30～50ml/小时。液体量500～1000ml，持续20～24小时，温度保持在32～42℃，不足液体部分由外周静脉给予补充及营养支持。术后1周左右停止肠内营养液泵入，开始半流饮食。每次滴注营养液前后均用温开水20ml冲洗管道，以保持管道通畅。
统计学处理：使用SPSS l1.0软件包进行统计分析，临床定量资料采用t检验，定性资料采用X2 检验，部分资料根据需要采用精确概率法P≤0.05为差异有统计学意义。
结 果
并发症：两组均无死亡，无空肠造口瘘，未出现静脉炎。PN组l例结肠肛管吻合口瘘，保守治疗16天后痊愈。
临床效果：观察指标术后排气时间、排便时间，血清白蛋白、总蛋白、血浆前白蛋白（PA）、肝肾功能、淋巴细胞计数以及不良反应（有无吻合口瘘、腹痛、腹胀、腹泻、恶心和呕吐等）。
肠功能恢复情况：EN、PN组肠功能恢复时间，见表1。
表1 两组术后肠功能恢复时间比较
注：两组差异有显着性意义（P＜0.05）。
各项观察指标：总淋巴细胞记数LYM，ALB，PAB，TF两组间比较无统计学意义（P＞0.05），组内比较LYM、PAB营养支持前后变化无差异（P＞0.05），ALB术后降低明显（P＜0.01）。肝肾功能治疗前后肝肾功能两组无明显差异（P＞0.05）。见表2。
住院时间两组伤口愈合、住院时间无差异，住院时间EN组为14.62±3.43天，TPN组为15.45±3.67天；伤口甲级愈合EN组28例，TPN组24例（P＜0.05）。
讨 论
近年来随着对营养支持的深入研究，发现肠内营养是一种经济、安全、有效的营养支持方法，具有符合生理状态、有助于维持消化道形态和功能、操作方便、调节肠道黏膜的更新以及并发症少等优点。结直肠癌患者术前由于肿瘤的消耗，加上腹部不适而进食欠佳，大多存在不同程度的营养不良。而手术创伤等应激时，机体代谢紊乱进一步加重，蛋白质分解、糖异生增加，而蛋白质热卡摄入不足，尿氮丢失增加，使机体营养不良进一步加重，进而造成机体器官功能的损害。因此，结直肠癌术后，一旦患者的血液动力学稳定后，给予营养支持，提供足够的蛋白质和热卡，增加蛋白质合成，改善氮平衡，支持器官结构功能。故而早期给予合理营养支持显得特别重要。
临床上消化道手术后，传统的做法是待肠功能恢复后才开始施行肠内营养，因此一般在手术后5～6天才能开始，许多患者错过了最需营养支持的时间。Wilmore认为“肠道是机体应激的中心器官之一”，肠黏膜因缺血、感染、损伤与营养不良而发生屏障功能障碍，导致肠源性感染［1］，而胃肠外营养价格较贵，又可导致代谢方面并发症，长期应用易致使肠黏膜血流量下降，小肠绒毛萎缩，肠黏膜通透性增加，从而使肠黏膜屏障功能受损，容易发生细菌与内毒素易位，使肠源性感染的发病率增加，肝功能异常、胆汁淤积。经研究发现，结直肠癌根治术后患者胃肠道麻痹以胃、结肠为主，其功能恢复分别为手术后2～3天及3～5天，而小肠功能受影响较小，小肠蠕动、消化、吸收功能可于手术后6小时恢复［2,3］，这使结直肠癌手术后早期EN成为可能。EN更符合生理，可减少肠道菌群移位，降低感染性并发症的发生率，并有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，维护肠道黏膜屏障功能，明显减少肠源性感染的发生［4］；同时又刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动。增加内脏血流，使代谢更符合生理，减少肝、胆并发症的发生［5］。EN不但对肠道局部免疫有调节作用，对全身免疫也有重要影响。治疗组淋巴细胞总数较术前有较大提高，说明机体的全身免疫也有提高。同时能增加胃肠道血流并改善微循环，促进吻合口的愈合。本组资料显示早期EN支持的病人手术后胃肠功能恢复快，吻合口瘘的几率没有增加。本组病例研究在术后早期利用胃肠道这部分功能进行早期肠内营养，即术手后6～24小时用微量泵控制速度滴入肠内营养液。本组病例对早期肠内营养均能接受。
目前多采用鼻空肠营养管和术中空肠置营养管，鼻空肠营养管对鼻黏膜及咽喉部有刺激性、异物感，术后第三、四天后，本组少数几个患者自觉咽喉不适，不能耐受，要求拔管，终止治疗。部分患者术前就不愿接受鼻空肠管。我们多采用术中空肠置管，空肠造口时要遵循Witzel空肠造口法的三要素，即荷包缝合固定、隧道包埋和腹壁吊置，以防发生人为的空肠造口所致的空肠外瘘。
EN常见并发症主要是腹痛、腹胀、腹泻，只要注意营养液的温度、滴速、量，就可有效控制和避免。注意营养管道的护理，避免营养液堵塞管腔，每次输注前后均以温开水冲洗管道，并妥善固定，防止扭曲和滑脱。本组病例经过良好细致的管道护理，也无明显的腹痛、腹胀、腹泻等。证实大肠癌根治术中经空肠置管术后早期肠内营养是安全可行的。结、直肠术后严重的并发症为吻合口瘘，因此临床医生对其早期EN存有顾虑，认为禁食时间长有利于吻合口的愈合，推迟进食及排便，可减少瘘的发生。我科选用能全力为肠内营养源，基本可在小肠消化吸收，残渣很少，因此，早期EN并不增加肠吻合口瘘的风险。
结直肠癌根治术后早期肠内营养是安全可行的，能够改善机体营养状况和提高免疫力，并能促进肠功能恢复、保护肠粘膜屏障，刺激胃肠道激素分泌，预防感染性并发症，从而缩短患者住院时间，减少住院费用。且营养液选择面宽泛，制备简单，特别适应于基层医院应用与推广。
参考文献
1 黎介寿.营养支持在外科病人治疗中的应用［J］.中国实用外科杂志,1998,18（12）:709.
2 李卡,蒋理立,黄晓.结直肠癌术后早期肠内营养对胃肠功能恢复的影响.华西医学,2010,1（25）:216-217.
3 陈增蓉,李月春,李卡,等.肠穿刺管造口在大肠癌术后进行早期肠内营养的临床研究［J］.四川大学学报·医学版,2005,36（5）:758-759.
4 李元新,黎介寿,蒋小华,等.肠内营养对术后病人营养支持疗效的前瞻性、随机、对照临床研究［J］.肠外与肠内营养,2003,10（1）:34-37.
5 李元新,黎介寿.肠内营养支持的进展［J］.江苏临床医学杂志,2002,2（6）:90-95.
表2 两组病例术前术后各项观察指标的比较