[摘要] 目的 提高非外伤性结肠穿孔的诊治水平。方法 回顾性分析2003年1月～2009年1月18例自发性结肠穿孔患者的临床资料。全部患者均行急诊手术,术前明确诊断11例。行结肠穿孔修补术3例,穿孔段肠外置手术1例,穿孔修补+近段结肠造口术1例,穿孔肠段切除、远端封闭、近端造口(Hartmann术)13例。结果 结肠直肠癌性穿孔8例,结肠憩室穿孔5例,结肠粪块性穿孔2例,医源性穿孔3例;17例治愈,1例感染性休克死亡。结论 非外伤性结肠穿孔常见于老年患者,有较高的误诊率且预后不良,早期正确诊断和及时恰当的外科治疗是改善预后的关键。
[关键词] 非外伤性穿孔;结肠穿孔;诊断;治疗
[中图分类号] R656.9 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)10-103-02
Diagnosis and Therapy of Spontaneous Perforation of the Colon
LI JieyuanCHEN HuanweiJI Yong
Department of Hepat Surgery,the First People’s Hospital of Foshan City,Foshan 528000,China
[Abstract] Objective To investigate the etiology,diagnosis and therapy of spontaneous perforation of the colon. Methods The clinical data of 18 cases with spontaneous perforation of the colon from jan.2003 to jan. 2009 were analyze dretrospectively. All cases were under an emergency operation. Suture of perforation,double luminal colostomy of the perforated colon,suture of perforation plussig- moidostomy were performed in 3 ,1and 1 cases respectively. 13 patiens had been carried out colonectomy of the perforated segment,distal closure and proximal colostomy. Results 17 cases were cured. 1 cases were died. Conclusion Spontaneous perforation of The colonis the most common in the elderly. It has a high misdiagnosisrate and poor prognosis. Early correct diagnosis and appropriate surgical treatment are vital to improve the prognosis.
[Key words] Spontaneous perforation;Colonic perforation;Diagnosis;Therapy
非外伤性结肠穿孔术前确诊较困难,大多数病情进展迅速,处理不当有较高的病死率[1]。总结本院2003～2009年非外伤性结肠穿孔18例,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组男8例,女10例,年龄40～80岁,中位年龄56岁。以急腹症入院15例。穿孔部位:回盲部2例,降结肠2例,直肠乙状结肠交界处5例,乙状结肠6例,直肠上段3例。穿孔大小:0.5～1.5cm。全部患者经病理证实:结肠直肠癌性穿孔8例,结肠憩室穿孔5例,粪块性结肠穿孔2例,医源性穿孔3例。
1.2临床表现
临床主要症状为持续性腹痛。体征主要为腹膜炎,表现为全腹膜炎5例,局限性腹膜炎13例,肠鸣音减弱或消失12例。12例行腹部X线检查:其中4例有少许腹腔游离气体,6例麻痹性肠梗阻。18例行腹腔穿刺,阳性6例,其中3例为少许黄色浑浊渗出液,3例有粪样物。
1.3治疗
全部患者均行急诊手术。其中术前明确诊断有11例,2例术前以急性阑尾炎行手术,5例以急性腹膜炎行剖腹探查术;手术方式:行腹腔镜下结肠穿孔修补术3例,穿孔段肠外置手术1例,穿孔修补+近段结肠造口术1例,穿孔肠段切除、远端封闭、近端造口(Hartmann术)13例。
2结果
本组患者平均住院时间为26d(14～50d),其中17例痊愈出院,死亡1例。死亡患者为就诊时间超过72h的80岁高龄患者。术后3例并发切口感染、2例并发腹腔脓肿,经抗炎及保守治疗均治愈。
3讨论
我们总结非外伤性结肠穿孔主要有以下几种情况,并对相应病例的诊断及治疗做出总结。
(1)肿瘤坏死穿孔:本组8例,占44%(8/18)。由于肿瘤表面有溃疡,致出血,继发感染坏死,溃烂全层肠壁即发生穿孔。右半结直肠癌并发急性完全性肠梗阻时,由于回盲瓣的原因,与肿瘤之间形成闭襻性肠梗阻,易出现回盲部的结肠壁纵型裂开,若不能尽快解除梗阻,久之可造成结肠近肠段端极度扩张,导致肠壁缺血坏死穿孔。结直肠癌并发穿孔症状不典型,症状及体征缺乏特异性,术前明确诊断较困难,常易误诊。主要症状为持续性腹痛,主要体征为腹膜炎。全身情况欠佳者,急性穿孔腹膜刺激征常较轻或仅有局限性腹膜炎,易忽视患者近期的贫血、消瘦、排便异常和黏液血便等症状。因此,正确的诊断依赖于详细地询问病史、全面的体格检查及在主观上提高对这种疾病的警惕性。
(2)结肠憩室穿孔:本组5例,占27%(5/18)。结肠憩室壁血供特殊,有愈合能力较差、肠壁较薄等特点,易导致结肠憩室发生穿孔,造成腹腔严重污染。结肠憩室穿孔尤其以老年人多见,老年人反应迟钝,痛觉不敏感,实际病理改变比临床表现的症状严重。我们术前诊断为阑尾炎的2例病患,术中见在盲肠外侧壁的憩室被鱼刺刺破穿孔,多为回肠与结肠入口处对侧,我们认为与本身憩室薄弱及回肠内粪块排泄过程的动力冲击有关。
(3)粪块性结肠穿孔:本组2例,占11%(2/18)。粪块引起的机械性肠梗阻、肠内压升高而致的直接穿孔,尤以当肠壁已有病变存在时好发。乙状结肠处易形成粪块,乙状结肠腔窄,血运差,当患者用力排便时,肠内压骤然升高而致穿孔,有人称之为粪块性结肠穿孔综合征。术中Maurcr等[2]提出结肠粪性穿孔诊断标准为:①穿孔呈圆形,直径>1cm;②结肠充满粪块,并经破口散在于腹腔;③镜下见黏膜缺血坏死形成粪性溃疡灶,穿孔肠壁周边有急性炎症反应;④排除外伤或其他疾病如结肠梗阻、肿瘤、憩室所致穿孔。
(4)医源性结肠穿孔:本组3例,占16%(3/18)。电子结肠镜的广泛应用,必然带来医源性结肠损伤,其中较严重的损伤是结肠穿孔。这与操作结肠镜的医生技术水平有关,瘦弱、年老患者更容易穿孔;由于多有较明确的诱因,所以诊断上一般较容易。
术前掌握手术指征是提高救治水平的关键。结直肠穿孔术前明确诊断率不高,但有一点很明确,即都有腹膜炎表现。由此再次提示我们,腹膜炎是一个重要的手术指征。治疗的主要方式是手术探查,用腹腔镜探查是一个很好的手段。
术中处理应注意以下几点:(1)首先处理急性细菌性腹膜炎。此时应着重处理腹腔感染,选择简单有效的术式。术中先行结肠穿孔修补及腹腔清洗,这是整个手术的关键。(2)如果有条件可一起切除肿瘤,再行近端结肠造口术;若条件不允许,先行近端结肠造口术,然后切除肿瘤。(3)医源性穿孔一般发生于结肠镜检查术后,由于术前肠道的清洁比较充分,穿孔后腹腔的污染及穿孔程度较轻,可行穿孔部位腹腔镜下Ⅰ期修补术。(4)右半结肠粪性穿孔一般行右半结肠切除、Ⅰ期吻合术。(5)左半结肠粪性穿孔术式有三种:①穿孔肠段切除、远端缝合关闭、近端Ⅰ期单口造瘘,这适宜大多数患者,尤其是穿孔时间较长、穿孔近段结肠充满粪块而高度扩张、腹腔污染较重、一般情况较差者。②穿孔单纯缝合修补、横结肠造瘘,适宜穿孔时间短、结肠扩张不明显、腹腔污染轻、一般情况好者。③穿孔肠段外置造瘘,适宜一般情况差(如并发感染性休克)的患者,手术简单,可缩短时间。以往多数临床医师主张Ⅱ期手术治疗,但近来越来越多的学者倾向于尽量Ⅰ期手术。Armbruster等[3]通过对大肠癌自发性穿孔病例分析,认为心肌灌注指数(MPI)>20、APACHE Ⅱ评分>15、术前脏器功能不全、Hinchey Ⅲ～Ⅳ期和美国麻醉医师学会分类标准(ASA)评分Ⅱ级的患者行肠切除后肠吻合口漏发生的可能性大,最好实施Hartmann手术。总之对于左半结肠穿孔术式的选择目前尚有不同的争议[4～6]。我们认为以慎重保守的态度选择术式将更加的安全。
术后关键是感染的控制及预防,抗生素宜选用强效及广谱抗生素。营养支持早期以肠外营养为主,等肠蠕动恢复后可给予肠内营养,必要时可胃镜放置鼻肠营养管持续给予肠内营养。
总之;自发性结肠穿孔患者的预后主要取决于:(1)就诊时间;(2)是否及时手术;(3)术中腹腔污染情况、清洁程度;(4)围手术期管理及患者全身情况。早诊断、早手术有助于改善结肠穿孔患者的预后。
[参考文献]
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[2] Maurcr CA,R cnzulli P,Azzucchelli L. Use of accurate diagnostic Criteria may increase incidence of stercoral perforation of the colon[J]. D is Colon Rectum,2000,43:991.
[3] Armbruster C,Kriwanek S,Roka R. Spontaneous perfo-ration of the large intestine. Resection with primaryanastomosis or staged(Hartmann) procedure?[J]. Chirurg,2001,72(8):910-913.
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(收稿日期:2010-01-30)