[摘要] 目的 观察显微外科手术治疗矢状窦中部窦镰旁脑膜瘤的临床效果。 方法 选择2004年1月～2012年1月采用显微外科手术治疗的矢状窦中部矢状窦大脑镰旁脑膜瘤患者21例为A组，选择1996年1月～2012年1月应用常规手术治疗的矢状窦中部矢状窦大脑镰旁脑膜瘤患者15例为B组，比较两组术中出血量、术区出血率、症状改善率、肿瘤切除情况、癫痫控制、并发症及复发情况。 结果 B组术中出血量为（800±220）mL，肿瘤全切除率为66.7%，症状改善率为80.0%，术区再出血率为20.0%。A组术中出血量为（400±150）mL，肿瘤全切除率为88.0%，症状改善率为92.0%，术区出血率为8.0%。两组均无死亡病例，A组的术中出血量明显少于B组，A组术后术区再出血率明显低于B组，A组临床症状改善率明显高于B组，两组上述各临床观察指标比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。A组的全切率达92.0%，明显高于B组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；A组术前有癫痫11例，7例患者癫痫消失，4例患者抗癫痫用药量减少，无术后新发生癫痫患者。B组术前有癫痫9例，3例患者癫痫消失，2例发作次数明显减少，其余4例需长期口服抗癫痫药物治疗。 结论 显微外科手术治疗矢状窦中部窦镰旁脑膜瘤疗效确切，安全性好，操作简单，其能明显减少术中出血，减少术后血肿形成，提高肿瘤全切除率，改善临床症状，其临床效果明显优于常规开颅手术，值得广泛推广和应用。
[关键词] 矢状窦中部；脑膜瘤；常规手术；显微手术
[中图分类号] R739.41 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）08（c）-0071-03
矢状窦大脑镰旁脑膜瘤是颅内常见的脑膜瘤之一，其中上矢状窦中部脑膜瘤发病率约为50%[1-2]。由于支配躯体运动、感觉的中央前、后回以及参与排便反射的旁中央小叶紧临矢状窦中部，且肿瘤大部常隐藏于脑组织下方，有时向双侧生长，该部位还有多个引流到上矢状窦的重要静脉分支，故妥善处理受累矢状窦和大脑镰同时保护好中央沟静脉及中央区脑组织，增加了手术的难度。应用显微技术切除肿瘤是矢状窦大脑镰旁脑膜瘤的主要治疗手段。显微镜下术野清楚，能清晰辨认出肿瘤边界、供瘤动脉和引流静脉，利用显微操作技术可尽可能多地切除肿瘤组织，同时最大限度地避免损伤血管、静脉窦、脑皮质等重要组织结构。本研究对采用显微外科手术治疗及应用常规手术治疗的矢状窦中部矢状窦大脑镰旁脑膜瘤进行比较，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择宜宾市第二人民医院（以下简称“我院”）2004年1月～2012年1月采用显微外科手术治疗的矢状窦中部矢状窦大脑镰旁脑膜瘤患者21例为A组，其中男8例，女13例，年龄21～64岁，病程2～11个月；癫痫发作者11例，13例行CT检查（其中8例加行CTA检查），瘤体累及窦顶或一侧窦壁外层而内层完整者15例，肿瘤突入窦腔者4例（其中1例完全闭塞窦腔），肿瘤位于廉旁者2例。选择我院1996年1月～2012年1月应用常规手术治疗的矢状窦中部矢状窦大脑镰旁脑膜瘤患者15例为B组，其中男5例，女10例：年龄23～61岁，病程3个月～1年；癫痫发作者9例，11例行CT检查（其中3例加行CTA检查），瘤体累及窦顶或一侧窦壁外侧层而内层完整者10例，肿瘤突入窦腔者3例（其中1例完全闭塞窦腔），位于廉旁者1例；两组患者年龄、性别、病理类型、合并症及肿瘤平均直径等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院伦理委员会通过，患者具有知情同意，并签署知情同意书。
1.2 手术方法
1.2.1 体位及麻醉 所有患者均在全麻下进行手术治疗，患者取平仰卧位，头偏向健侧。开颅出血较多时，术中麻醉采取控制性低血压[一般收缩压降至90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），但不得低于60 mm Hg，时间不超过2 h]。
1.2.2 手术切口 31例一侧窦镰旁脑膜瘤，单侧皮瓣呈马蹄形，切口过中线；5例跨窦脑膜瘤采用“工”字形皮瓣。骨瓣大小要超过肿瘤前后左右边界2.0 cm。距肿瘤边缘1～2 cm切开硬膜，并向矢状窦方向翻开。
1.2.3手术方法 所有病例均遵循术中尽可能减少出血，最大程度保护脑组织，最大程度切除肿瘤原则。术中先断肿瘤基底血供，保护中央前、后回及中央沟静脉。B组完成开颅后，采用常规手术器械行肿瘤切除。A组者开颅完成后，置入手术显微镜，采用显微器械分块切除肿瘤。
1.3 观察指标
所有病例术后24 h复查头颅CT观察是否肿瘤残留、术区再出血，术后2～12个月门诊复查随访，了解临床症状的改善情况。比较两组的术中出血量、术区出血率、症状改善率、肿瘤切除情况、癫痫控制、并发症及复发情况。
1.4 Simpson脑膜瘤切除分级标准
分级标准如下：Ⅰ级，肿瘤肉眼切除，包括累及的颅骨、硬脑膜和静脉窦；Ⅱ级，肿瘤肉眼切除，电凝累及的颅骨、硬脑膜和静脉窦；Ⅲ级，肿瘤肉眼切除，不处理累及的颅骨、硬脑膜和静脉窦；Ⅳ级，肿瘤部分切除；Ⅴ级，肿瘤活检。切除标准如下：Ⅰ、Ⅱ级为全切除，Ⅲ级为次全切除，Ⅳ级为部分切除[3]。
1.5 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组临床指标比较
两组均无死亡病例，A组的术中出血量明显少于B组，A组术后术区再出血率明显低于B组，A组临床症状改善率明显高于B组，两组上述各临床观察指标比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。A组2例术后加重，其中1例二次手术好转，其余保守治疗。
2.2 两组肿瘤切除情况比较
A组的全切率达92.0%，明显高于B组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。
2.3 两组癫痫控制情况
A组术前有癫痫11例，术后7例患者癫痫消失，4例患者抗癫痫用药量减少，无术后新发生癫痫患者。B组术前有癫痫9例，3例患者癫痫消失，2例发作次数明显减少，其余4例需长期口服抗癫痫药物治疗。
3 讨论
失状窦中部起自冠状缝至人字缝，支配躯体运动、感觉的中央前、后回以及参与排便反射的旁中央小叶紧临矢状窦中部，中央沟静脉等多个重要静脉分支回流到上矢状窦中部。由于覆盖重要功能区，微小范围的静脉梗塞即可造成严重的神经系统损害[4-5]。该部位矢状窦镰旁脑膜瘤血供特别丰富，且可能不同程度侵犯矢状窦及中央沟皮质静脉，使手术具有较大的难度和风险。随着现代显微神经外科技术的发展，手术治疗该部位矢状窦镰旁脑膜瘤安全性和效果明显提高。
3.1显微技术的优势
显微技术可以很好地利用显微镜良好的放大和照明作用，利用显微器械仔细沿肿瘤与正常组织及蛛网膜间隙分离瘤体，保持术野清晰，减少术中出血，避免损伤脑组织及静脉窦，提高手术疗效[6]。
3.2手术切口的设计
应以肿瘤位置为中心，略大于肿瘤的骨窗2.0 cm[7-8]。跨窦脑膜瘤、术前影像提示肿瘤向双侧生长者或提示失状窦被肿瘤闭塞需术中切除失状窦者，采用“工”字形皮瓣，采用双侧开颅。充分的暴露术野，保证肿瘤的全切除及有效控制术中出血。
3.3术中减少出血的措施
①该部位脑膜瘤手术开骨瓣时要涉及到失状窦的剥离，可在中线颅骨钻孔看见失状窦后，用多枚小块明胶海绵逐渐填塞在颅骨与失状窦间，可减少出血。②术前详细了解肿瘤的血供情况，对脑膜中动脉参与供血者，开颅后切断脑膜中动脉，阻断肿瘤的颅外供血系统。③术中麻醉采取控制性低血压也可减少术中出血[9]。
3.4 脑功能区的保护
由于解剖关系特殊，该部位脑功能保护除了脑组织保护外，还要保护大脑前动脉血供和中央沟回流静脉等。①术前仔细研究肿瘤影像资料，了解肿瘤与中央沟以及中央沟静脉的关系，先切除远离功能区部分的肿瘤组织，后切除功能区部分组织。切除肿瘤时采用包膜内分块切除，最后切除肿瘤包膜，做到“无张力切除肿瘤”[10]，尽量不要牵拉脑组织。②中央沟静脉的保护。由于粗大的中央沟静脉无或极少有侧支循环引流静脉，故中央沟静脉的保护十分重要[11]。术前仔细阅片，明确中央沟静脉的位置及与肿瘤的关系，当中央沟静脉骑跨肿瘤浅表面时，分块切除静脉前后的肿瘤组织，待瘤体缩小后中央沟静脉张力降低，再小心将其剥离出来，从而达到保护好中央沟静脉的目的。中央沟静脉张力过高时可分块切除，确实难以分离时可残留少许肿瘤组织以避免损伤中央沟静脉。
3.5肿瘤全切除的策略
酌情实施肿瘤切除方案。对基底较窄的肿瘤沿大脑镰分离，逐一电凝，然后沿肿瘤周围完整地将肿瘤全切除。对于基底较宽的肿瘤，可先切开肿瘤包膜，然后切除囊内，最后处理肿瘤基底，交替进行可减少肿瘤出血。对肿瘤已穿过大脑镰向对侧生长，并累及对侧大脑半球者可行双侧开颅，下矢状窦受肿瘤侵犯时可予以切除[12-13]。上矢状窦受累时表现为黏连而无明显窦腔受累者，术中自窦壁剥离肿瘤并电灼局部硬膜。而对于肿瘤侵入上矢状窦腔侧角者，可采用多个动脉瘤夹钳夹包含肿瘤组织的矢状窦的上壁及侧壁，然后沿动脉瘤夹内弯切开窦壁，同时以滑线连续缝合矢状窦壁；术前影像证实窦腔完全闭塞但侧支循环良好的，术中确切保护好瘤周缘的粗大引流静脉循环通畅的情况下，可将肿瘤连同受累的矢状窦一并切除。肿瘤侵犯颅骨者，病变颅骨一并切除。受累的颅骨瓣不应丢弃，可煮沸后一期修补颅骨缺损[14-16]。
3.6术后处理
注意预防癫痫及急性脑水肿和高颅压，甚至脑疝，故术后常规早期复查CT，只要出现颅内高压或意识变化，警惕继发颅内血肿可能。若术中有肿瘤残留，或肿瘤细胞呈增生活跃，有恶变趋势病例，术后常规作放射外科治疗。
本研究中A组的术中出血量明显少于B组，A组术后术区再出血率明显低于B组，A组临床症状改善率明显高于B组，A组的全切率达92.0%，明显高于B组，与文红波等[17]报道的观点是相符的。
综上所述，显微外科手术治疗矢状窦中部窦镰旁脑膜瘤疗效确切，安全性好，操作简单，其能明显减少术中出血，减少术后血肿形成，提高肿瘤全切除率，改善临床症状，其临床效果明显优于常规开颅手术，值得广泛推广和应用。
[参考文献]
[1] 王铁军，刘广慧，张文伟，等.矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤的显微外科手术[J].中华显微外科杂志，2005，28（2）：182.
[2] 石祥恩.临床简明神经外科学[M].北京：科学出版社，2005：21-23.
[3] 罗峰，高培毅.上矢状窦闭塞后静脉侧支循环的影像学表现及临床意义初探[J].中华放射学杂志，1997，12（31）：812.
[4] 韩文涛，邓勇，张恭逊.窦镰旁脑膜瘤的显微手术治疗[J].中国临床神经外科杂志，2009，1（14）：15.
[5] 高晋健，廖迷才，陈淳，等.巨大矢状窦大脑镰旁脑膜瘤治疗总结[J]. 四川医学，2001，2（12）：1142-1143.
[6] DiMeco F，Li Khan W，Casali C，et al. Meningiomas invading the superior gittal sinus：surgical experience in 108 cases[J]. Neuro surgery，2004，55（6）：1263-1272.
[7] 江辉，赵京涛，肖军.显微手术治疗矢状窦旁脑膜瘤32例临床分析[J].中国当代医药，2012，19（5）：42-43.
[8] Simda MP，Alvemia JE. Results of attempted radical tumor removal and Venous repair in 100 consecutive meningiomas involving the major dural sinus [J]. Neurosurg，2006，105（4）：514-525.
[9] 谭鑫，张宗平，叶锋，等.显微外科手术治疗功能区矢状窦镰旁脑膜瘤的疗效观察[J].广东医学院学报，2009，27（4）：385-386.
[10] 雍成明，黄录茂，杨代明.显微手术切除矢状窦及镰旁脑膜瘤28例临床体会[J].安徽医学，2010，31（12）：1443-1444.
[11] 郑伟武，赵泽林，田飞，等.30例窦镰旁脑膜瘤的显微外科治疗体会[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（17）：20-21.
[12] 江南凯，岑远光，黄常坚，等.显微外科手术治疗矢状窦镰旁脑膜瘤的研究[J].实用医学杂志，2012，28（2）：231-232.
[13] 雷鹏，翁潮弟，王钰，等.大脑镰矢状窦大型脑膜瘤的显微手术治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志，2008，13（10）：436-438.
[14] 李爱民，夏咏本，刘希元，等.中央回区脑膜瘤的显微外科治疗[J].中华神经外科杂志，2009，8：731-733.
[15] 梁新强，刘克勤，梁亮，等.脑膜瘤术后复发的影像学特征分析[J].广西医学，2012，34（12）：1635-1637.
[16] 阮东，陈谦学，田道锋，等.蝶骨嵴脑膜瘤的临床特征及显微外科治疗（附27例报告）[J].疑难病杂志，2011，10（4）：260-262.
[17] 文红波，杨练球，王世清，等.矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤的显微手术治疗76例体会[J].中国神经肿瘤杂志，2009，7（4）：260-263.
（收稿日期：2013-06-18 本文编辑：李继翔）