摘要：目的 探讨外科手术治疗老年急性胆囊炎合并胆结石的临床疗效和治疗策略等，为该类疾病的临床治疗提供参考。 方法 回顾我院2009年4月～2013年11月间收治的103例老年急性胆囊炎合并胆结石的外科治疗状况，对其临床疗效和手术方法等进行汇总分析。结果 单纯胆囊切除74例，胆囊切除配合腹腔引流21例，胆囊造口术3例，胆囊切除配合胆总管探查T管引流术5例。经过上述治疗，患者如期治愈出院，随访结果显示远期临床疗效良好。结论 针对老年患者的胆囊病变类型和病变程度，选择合适的外科术式，可有效提高手术成功率和其临床疗效。
关键词：胆囊炎；胆结石；老年；外科治疗
近年来，随着饮食结构、饮食习惯及作息习惯等的改变，胆结石、胆囊炎的发病率呈逐年上升趋势。老年患者由于消化机能逐渐衰退，胆囊炎、胆结石的发病率较往年也有较为显著的升高。轻度胆囊炎和胆结石可通过饮食调节实现对病情的控制，但重度胆囊炎或胆结石则必须给予系统性的药物治疗或外科手术治疗，否则可能会危害患者的生命健康[1]。在胆囊炎合并胆结石的临床治疗方面，外科手术是清除结石最为有效、快速的途径，经过多年的发展，外科手术治疗胆结石的临床疗效已获广泛的临床肯定[2]。但由于老年患者身体机能较弱，抗外界应激能力较青壮年也有明显下降，选择合适的外科手术时机和有效降低并发症对于老年胆囊炎合并胆结石患者具有重要的临床意义。
1 资料与方法
1.1一般资料 以我院2009年4月～2013年11月收治的103例老年急性胆囊炎合并胆结石患者为研究对象，回顾并汇总其临床外科治疗情况。其中，男性62例，女性41例，年龄65～83岁，平均年龄（70.28±8.54）岁，病程3d～17年（自确诊开始算）。在合并基础疾病方面，高血压病37例，糖尿病19例，冠脉综合征11例，肺气肿2例，肝功能异常3例。
纳入与排除标准？襜纳入标准[3]：①临床症状表现为右上腹绞痛、疼痛可放射到后肩胛骨、消化不良等症状，结合超声、CT等检查结果确诊为急性胆囊炎合并胆结石。②年龄65岁以上，符合老年人群的界定标准。③来我院就诊前，未接受过肝胆相关的外科手术。④患者自身的基础疾病属中低程度，不影响手术的实施。⑤患者及其家属均签署知情同意书，且手术相关操作和本次的研究内容符合医学伦理的相关规定。排除标准：凡不符合上述纳入标准任何一条者均排除入组，不作为研究对象。
1.2方法 103例患者中，行单纯胆囊切除术74例，行胆囊切除配合腹腔引流术21例（指征：1、胆囊组织坏死重，术野渗血、渗液较多；2、术中因组织粘连较重，解剖关系不清或变异，恐术时发生副损伤，术中难以发现）。胆囊切除配合胆总管探查T管引流术5例（指征：1、2例术中扪及胆总管内有结石；2、3例术中发现胆总管直径大于10㎜，2例胆囊结石小，有可能小结石进入胆总管，1例胰头部扪及肿物）。胆囊造口术3例（指征：3例均局部组织炎症及粘连重，解剖关系不清，行胆囊切除术，不仅术中出血多，手术难以耐受，且易发生副损伤）。术后，护理人员密切关注患者的生命体征、引流情况及创口愈合情况等，一旦发现异常及时告知医生并给予处理。
1.3 数据统计分析 搜集数据录入Excel，随后使用统计分析软件SPSS16.0进行汇总分析。
2结果
所有患者均顺利完成手术，术中未发生死亡、休克等严重并发症。术后103例患者中，除1例合并有糖尿病的患者发生切口轻度感染而延迟愈合外，其它患者均顺利治愈出院。患者出院后以复诊的方式接受为期6个月的疗效随访，随访结果显示5.82%胆囊切除患者有轻微的消化不良现状，其它患者恢复良好，可正常生活。
3讨论
目前，我国已步入老龄化阶段，老年人群的比例呈逐年上升趋势。脑血管疾病、冠心病、糖尿病及肝胆疾病等已逐渐成为威胁我国老年人群身体健康的重要危险因素[4]。胆囊炎和胆结石作为普外科常见的高发疾病，虽然其发病进程较为缓慢且短期内临床危害不及脑血管病和冠心病等，但患者若不及时得到治疗，不仅会导致肝胆功能受损，甚至可能会因病变累及附近脏器而诱发可致死的合并症[5]。我国关于胆囊炎的流行病学统计结果显示，我国胆囊炎和胆结石的发病率约为8%～10%，且其发病人群的广泛性越来越明显，从青少年患者到老年患者均可发生[6]。关于胆囊炎和胆结石的临床发病原因，与当前饮食结构、饮食规律及环境因素等均有一定关系，其中长期饮食均衡、高热量、高脂肪饮食等习惯已被临床认为是导致胆囊炎和胆结石的独立危险因素。
胆囊炎和胆结石的临床症状以右上腹不适、疼痛及消化不良等为典型代表，但由于老年患者生理机能退化、应激反应力较低，实际临床上所见到的老年性胆囊炎和胆结石的临床症状并不具有典型性，使其临床诊断存在着一定困难[7]。在老年胆囊疾病的诊断中，患者自身基础疾病所表现出的临床症状也可能会掩盖胆囊病变的相关症状，无疑也为老年胆囊疾病的临床确诊带来了不便。鉴于此，在对老年患者行胆囊疾病诊断时，应首先通过全面的必要检查，排除其自身可影响诊断结果的基础疾病。老年胆囊疾病患者，相对于年轻人群而言，具有合并内科基础疾病多、生理机能衰退及抗外界侵袭能力差的特点，术后并发症的预防对接受外科治疗老年胆囊疾病患者而言尤为重要。在外科手术术式的选择方面，虽然目前临床关于老年胆囊疾病外科手术的时机和具体术式仍缺乏权威定论，但尽早地阻断胆囊病变累及周边器官的可能性、尽可能地彻底清除胆囊疾病为老年患者带来的痛苦是普外科临床的一致追求[8]。因此，对于无症状的老年胆囊炎合并胆结石患者，在其身体状况引起的情况下，预防性地尽早给予胆囊摘除治疗很有必要。对于合并糖尿病、高血压或肝肾功能不全的患者而言，临床应首先将患者血糖、血压等控制在外科手术可允许的范围内，随后再行手术治疗。王昆山等[9]在对老年胆囊疾病外科治疗的汇总研究中也明确指出，在术前、术中及术后针对老年患者的生理特点和基础疾病的特征而选择合理的外科路径和护理方案可有效降低患者术后的感染率和死亡率，是保障患者顺利康复和如期出院的重要环节。
在老年胆囊疾病外科治疗的具体术式方面，胆囊造口术、开腹胆囊切除、小切口胆囊切除及腹腔镜胆囊切除术等较为常用的术式。由于老年患者的生理机能较差，小切口胆囊切除在基层医院的临床应用较多。腹腔镜下微创胆囊切除术，相对于传统手术而言，具有创伤小、愈合快及对患者生理功能干扰小的优点，在医疗条件相对较好的医院属于胆囊手术的首选方案，目前也已被普外科作为胆囊疾病外科治疗的推荐方案[10]。关于手术并发症的预防，呼入性肺炎、肺部感染、伤口感染、泌尿系统感染及基础疾病加重等是重点的预防对象。术后应根据患者的具体病情和合并基础疾病的情况，为护理人员制定个体化的护理方案，密切关注患者恢复期间的生命体征、创面愈合情况 ，对于合并有心肺或肾功能不全的患者，对患者进行化痰、心肾保护等重点护理也很重要。整体而言，虽然胆囊炎和胆结石并非严重的疾病，但其所诱发的合并症对患者的危害则不容小觑。对于老年患者这一特殊群体，针对其生理特点、病情特点选择合理的手术时机、手术方法和护理方案是提高患者病情恢复质量、改善术后生存质量及降低其医疗成本的根本途径。
参考文献：
[1] 陈值贤.老年胆囊炎胆结石症外科治疗[J].中国临床保健杂志，2007，8（5）：25.
[2] 佘盛飞，曾美花.腹腔镜胆囊切除术在老年人群的应用[J].中外医疗杂志，2010，15（6）：45-46.
[3] 李树芳.老年急性胆囊炎胆石症72例诊治体会[J].中国冶金工业医学杂志，2005，22（4）：417-418.
[4] 高向东，沈炜. 老年急性胆囊炎合并胆囊结石、胆总管结石的治疗体会[J]. 河南外科学杂志，2012，18（5）：29-31.
[5] 肖利军.老年人胆囊炎胆囊结石88例外科治疗体会[J]. 中国社区医师，2007，9（161）：29-30.
[6] 马建中.老年人急性结石性胆囊炎的诊治体会[J]. 中国现代药物应用，2011，5（16）：27-29.
[7] 杨野，刘宇. 老年急性胆囊炎外科治疗时机和方式选择[J].中国实用外科杂志，2008，28（5）：376-377.
[8] 陈占斌，邓伟.68例急性老年性胆囊炎手术治疗体会[J].中国普通外科杂志，2005，14（8）：626-627.
[9] 王昆山.老年人胆囊结石伴急性胆囊炎的手术治疗[J].中国当代医药杂志，2010，17（5）：74.
[10] 舒晓，杨文.老年患者采用LC围手术期的护理经验探讨[J].中国卫生产业，2012，30（4）：29-30.
编辑/许言