摘要：近年来，随着科学技术的快速发展和临床诊断治疗技术的不断完善，外科急腹症的诊断和治疗也得到了巨大的提高，及时了解外科急腹症的诊断与治疗上的新观点对外科医生是非常必要的，现就外科急腹症的诊断和治疗新进展做一综合评述。
关键词：急腹症；外科；诊断治疗
外科急腹症是指以急性腹痛为主要症状且急需外科处理，或病情发展有需要外科处理的可能性疾患。他往往病情危急，需要与内科及产科急腹症相鉴别，特别是一些危重患者，紧急外科手术与否可能关系到疾病的整个过程，对这类患者要求医生能尽快、准确的作出诊断及治疗方案，否则，延误病情，治疗不当，会给患者带来严重的危害，甚至死亡[1]。
1 外科急腹症的诊断
1.1病史采集
1.1.1腹痛发作的方式与诱因 应详细了解发病的诱因，起病的缓急，症状出现的前后、主次和演变过程。
1.1.2腹痛的性质和部位 ①持续性的钝痛或隐痛，多为腹内脏器的炎症或是被膜的过度扩展[2]。②阵发性钝痛，是由于平滑肌痉挛性收缩所致。③持续性腹痛伴有阵发性加剧者，多表示炎症与梗阻并存。同时根据明显疼痛的部位，可以初步判断具体的疾病，如疼痛出现在下腹部可考虑阑尾炎，出现在上中腹，可考虑腹膜炎、十二指肠炎或是胰腺炎等。如果患者疼痛部位不定或是呈现弥散性特征，可考虑肠梗阻、肠穿孔以及肠扭转，此时应当以患者最初疼痛部位作为判断标准[3]。
1.1.3腹痛的程度 大多数阑尾炎、腹膜炎患者腹痛较轻，多为持续性隐痛，一般可以忍受，但常因活动而加重疼痛，小肠扭转为突然发生脐周剧烈绞痛，呈持续性加重、呕吐频繁。一旦发生绞窄，则出现腹膜刺激征。胃十二指肠溃疡穿孔的腹痛最为剧烈，往往引起休克。老年人对腹痛敏感性低，常自觉腹痛不重，与腹腔内病变的严重程度很不相称，容易延误病情的判断。
1.1.4胃肠道症状，恶心、呕吐常为急腹症的主要症状之一。如腹部阵痛伴频繁呕吐者多为高位肠梗阻，呕吐粪样物则提示完全性梗阻。
1.1.5既往史，如有长期溃疡病史者突发上腹剧痛时，应考虑溃疡穿孔。
1.2体格检查 急腹症患者接诊后立即进行血压、脉搏、呼吸等生命体征的检测，观察神志是否清醒，如烦躁不安或昏迷，多提示病情危重。注意有无休克、脱水等表现。然后根据望、触、叩、听对不同的部位进行全面的检查，观察是否有腹胀，腹膜刺激征及有无肝脾肿大，腹部包块以及包块的大小，质地，活动度，等，叩诊检查了解患者有无叩击痛、有无移动性浊音及肝浊音界的变化，叩诊呈鼓音，提示胃肠道胀气或者气腹，常见于肠梗阻及肠麻痹等，移动性浊音提示腹腔有腹水或积血，肝浊音界缩小提示腹腔内有游离气体，多见于胃肠道穿孔等，听诊主要了解患者的肠鸣音及有无振水音，肠鸣音亢进常见于肠梗阻、肠痉挛等，机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进伴气过水声，肠鸣音减弱常见于急性腹膜炎、肠麻痹等。
1.3辅助检查
1.3.1实验室检查首先进行血、尿、便三大常规检查，再根据患者的症状及医生的初步诊断，进行肝功、肾功、血生化、淀粉酶及分泌物等检查，进一步确诊疾病。
1.3.2影像学检查X线、B超、CT或MRI是重要的检查手段，往往相互结合，做到早期诊断，早期治疗，腹平片膈下可见游离气体，提示气腹，可见多个液气平面，提示肠梗阻，可见结石影，为结石症，并可根据膈肌的位置来判断腹腔的压力。B超检查无创、简便、迅速并可动态监测，在外科急腹症中具有重要的诊断价值，CT或MRI可提供高清晰度的图像，但比较昂贵，有创，在简单的检查不能明确诊断时，可以提供重要的作用。
1.4诊断性腹腔穿刺及灌洗术 在诊断不明时，可进行该项检查，穿刺或灌洗引出的腹液进一步化验检查，以帮助诊断。诊断性腹腔穿刺或灌洗在诊断急腹症的阳性率可大于90%[4]。
1.5随着一些新的诊断技术与方法的出现，结合临床观察的结果能显著提高急诊病例的初诊准确率[5]，可以使急腹症的患者尽早解除病痛，包括以下几种新的方法：⑴腹腔镜的应用，腹腔镜的应用使许多临床诊断困难的外科急腹症得到了及时的诊治。Decadt[6]等将腹腔镜用于诊断较为困难的急腹症准确诊断率为64%，腹腔镜的适应证十分重要，①患者的生命体征平稳；②血液的流变学稳定；③具有剖腹探查的指征，在操作过程中，对怀疑有腹腔内出血的患者需要注意气腹的压力不要过高，以免造成气栓。⑵螺旋CT是一种较新的诊断技术，迅速为急腹症的患者提供准确的临床资料。尤其对于准备接受手术或其他介入方法治疗的患者更为有价值[7]。⑶泛影葡胺造影对于外科急腹症的诊断，泛影葡胺与钡剂相比毒性较低全身耐受性好，经过肠道造影不会滞留于消化道或引起组织反应，吸收及排泄速度快，适用于肠梗阻的患者，对怀疑胃肠道穿孔或出血的患者也可以应用，可以显示出血及穿孔的部位；由于泛影葡胺的流动性强，亦可显示较细小的瘘管或是穿孔[8]。但对于各种原因引起的严重脱水患者，泛影葡胺的使用具有一定的危险性。
2 外科急腹症的鉴别诊断
急腹症分为外科急腹症、内科急腹症及妇科急腹症。
妇产科急腹症以下腹部或盆腔内痛为主，常伴有白带增多，阴道流血，或有停经史，月经不规则，或与月经周期有关，妇科检查可明确疾病的诊断。
3 外科急腹症的治疗
外科急腹症对尚未明确诊断时的处理：⑴禁止滥用止痛药，尤但切忌使用中枢性止痛药如吗啡、哌替啶等以免掩盖症状，延误诊断[9]，泻剂或灌肠。⑵禁食、胃肠减压。⑶静脉点滴抗生素，有作者观察了137例感染性急腹症急诊手术的患者并总结了局部应用抗生素的原则[10]：①局部抗生素的应用必须同全身应用相结合，并在药物选择性上尽量一致；②抗生素的使用不能简化手术的操作步骤；③严格控制局部应用抗生素的适应证，减少耐药菌株的产生机率；④不能忽视抗生素的一般应用原则；⑤局部应用的抗生素经门静脉被肝脏代谢吸收速度快，不会影响全身抗生素的用。⑷抗休克治疗。对已明确诊断的首选手术治疗，通过手术切除病灶或解除梗阻因素，修补穿孔、清除局部坏死的组织、造瘘等方法，并且达到充分的引流。急诊手术要做到稳、准、快。稳是指不要在在未明确诊断时，盲目的剖腹探查。准备选择治疗方法是，一定要掌握好适应症。快是指诊断一旦确立，一切处理及治疗措施均应迅速进行，争分多秒，以尽快解决患者的病痛。此外心理的准备也很重要，急腹症手术是造成医疗纠纷的常见原因，术前对于患者家属的心理准备也是临床医生的工作重点[11]。另外，腹腔镜在外科急腹症中也存在一定的发展空间，外科急腹症中肠梗阻病例非常多见，腹腔镜对于急性肠梗阻患者的治疗不受患者胖瘦，腹壁厚度的限制，能够迅速鉴别出急性肠梗阻的病因，是粘连成角，肠管扭转或是套叠，腹壁疝，并可迅速解除梗阻的病因[12]。
外科急腹症，病情复杂变化迅速，严重可昏迷、休克、甚至导致死亡。它要求诊断准确、快速、避免漏诊、误诊，以尽快实施手术，解除患者的痛苦，因此早期诊断非常的重要，外科医生一定要掌握急腹症的诊断标准，结合一些辅助检查，明确诊断，必要时要及时进行科室间的会诊，以尽快救治患者，提高患者的生存质量。
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编辑/苏小梅