[摘要] 目的 分析昏迷患者的院前急救治疗措施，为提高昏迷患者的院前急救水平提供参考。 方法 方便选取2017年1—12月该急救中心院前急救的昏迷患者602例进行分析。所有患者的格拉斯哥昏迷量表评分均在3～8分之间，临床诊断为昏迷。对602例昏迷患者的院前急救治療情况进行回顾性分析，总结昏迷患者的院前急救治疗措施。结果602例昏迷患者经临床诊断，其中262例为急性脑血管疾病，占比43.52%；184例为外伤与中毒患者，占比30.56%；101例为代谢性疾病，占比16.78%；55例为其他疾病，占比9.14%。602例昏迷患者经院前急救治疗后，193例患者好转，325例患者稳定，43例患者病情恶化，25例患者死亡，救治总有效率为86.05%（518/602）。其中死亡率最高的为急性脑血管疾病引起的昏迷。 结论 昏迷患者往往病情较重，病情进展速度较快，死亡率较高，这就要求院前急救人员要在较短的时间内快速地对患者的病情做出判断，并给予有效的初步急救治疗，才能够确保昏迷患者获得良好的急救治疗效果，有效改善昏迷患者的预后。
[关键词] 昏迷；院前急救；治疗
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）07（c）-0035-03
Treatment of Coma Patients with Pre-hospital Emergency Care
DENG Long-hua， CHEN Zhi-ke
Xiamen Medical Emergency Medical Center， Xiamen， Fujian Province， 361021 China
[Abstract] Objective To analyze the prehospital emergency treatment measures for coma patients and to provide reference for improving the prehospital emergency level for coma patients. Methods A total of 602 coma patients from the hospital in January to December 2017 were convenient selected for analysis. All patients had a glasgow coma scale score of between 3 and 8 points， with a clinical diagnosis of coma. A retrospective analysis of pre-hospital emergency treatment of 602 coma patients was conducted to summarize prehospital emergency treatment measures for coma patients. Results 602 cases of coma patients were diagnosed clinically. 262 cases were acute cerebrovascular diseases， accounting for 43.52%； 184 cases were traumatic and poisoned patients， accounting for 30.56%； 101 cases were metabolic diseases， accounting for 16.78%； 55 cases for other diseases， accounting for 9.14%. After 602 unconscious patients were treated with pre-hospital care， 193 patients improved， 325 patients were stable， 43 patients deteriorated， and 25 patients died. The total effective rate was 86.05% （518/602）. The highest mortality rate was coma caused by acute cerebrovascular disease. Conclusion The coma patients are often in serious condition， the disease progresses faster and the mortality rate is higher. This requires the pre-hospital emergency personnel to quickly judge the patient"s condition in a short period of time and give effective initial emergency treatment. Only by ensuring that patients with coma receive good first-aid treatment can effectively improve the prognosis of patients with coma.
[Key words] Coma； Pre-hospital care； Treatment
昏迷是急诊科常见的一种危重急症[1]，是患者觉醒状态严重抑制和意识内容严重缺失的状态，是意识障碍最严重的阶段[2]。临床研究显示，昏迷患者的死亡率较高，可达到20%左右。临床研究进一步指出，引起患者发生昏迷甚至导致死亡的常见病因包括急性脑血管意外、各类外伤与中毒及代谢性疾病等[3]。对于昏迷患者来说，其发病急骤、突然，且由于其发病后意识丧失，无法提供自身的病情、病史等情况，因此给临床的急救工作带来了较大的困难[4]。为了进一步提高昏迷患者的院前急救治疗效果，就对该急救中心在2017年1—12月期间出诊的602例昏迷患者的院前急救治疗情况进行了分析、总结，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该急救中心院前急救的昏迷患者602例进行分析，其中男340例，女262例，患者的年龄16～88岁，平均年龄为（59.5±8.3）岁。所有患者的格拉斯哥昏迷量表评分均在3～8分之间，临床诊断为昏迷。
1.2 临床方法
602例昏迷患者均实施现场急救，具体的急救措施如下：①保持呼吸道通畅：患者发生昏迷之后，对于无颈椎损伤的患者将其头偏向一侧，对于怀疑颈椎损伤的患者则托举下颌，及时清理患者口鼻呼吸道内的分泌物，置入口咽通气管或气管插管，充分给氧治疗。对于怀疑颈椎损伤的患者，需给予颈托固定。对于心跳呼吸骤停的患者，立即按照规范进行心肺复苏术救治。②生命体征监测：严密监测患者的脉搏、呼吸、心率、血压及血氧饱和度等生命体征，并对患者快速进行血糖检测和心电图检查。③对症救治：在最短时间内为患者建立起静脉通道，维持患者的有效血液循环，并在分析患者病因的基础上给予对症治疗。对于颅内压升高的患者给予快速静滴甘露醇等降低颅内压；对于需要维持有效血液循环的患者静脉输注升压药或强心甙；对于血糖水平降低的患者给予静脉输注葡萄糖；对于有特效解毒剂的中毒患者及时足量使用特效解毒剂。患者经初步处理后，及时给予快速平稳转运。转运途中加强对患者瞳孔、意识、脉搏、呼吸、心率、血压、血氧饱和度等生命体征的观察和监测，继续做好各项抢救工作。
1.3 效果评价标准
院前急救救治效果评价标准如下：①好转：患者生命体征平稳，意识完全或部分恢复；②稳定：患者生命征基本平稳，意识无明显改变；③恶化：患者生命征不稳定，昏迷加重或重度昏迷[5]。
2 结果
2.1 患者昏迷原因分析
602例昏迷患者经临床诊断，其中262例为急性脑血管疾病，占比43.52%；184例为外伤与中毒患者，占比30.56%；101例为代谢性疾病，占比16.78%；55例为其他疾病，占比9.14%。见表1。
2.2 昏迷患者的院前急救治疗效果
602例患者经院前急救治疗后，193例患者好转，325例患者稳定，59例患者病情恶化，25例患者死亡，救治总有效率为86.05%（518/602）。其中死亡率最高的为急性脑血管疾病引起的昏迷。
3 讨论
昏迷作为一种高发的急诊性疾病，是由于多种原因引起的高级中枢功能活动受到明显抑制而导致的严重意识障碍[6]。该次研究表明，引起昏迷的疾病主要包括急性脑血管疾病、各类外伤与中毒以及代谢性疾病等。占据第一位的原因为急性脑血管疾病，占比43.52%。这类患者绝大多数年龄偏大，多在60岁以上，往往伴有慢性心血管疾病。占据第二位的原因为各类外伤与中毒，占比30.56%。这一研究结果与朱志锋等人[7]的研究结果相一致，朱志锋等人通过对急诊科昏迷患者病因构成及预后影响因素进行分析表明，急性脑血管疾病引发的昏迷比例最高，占到了40%左右。其次是外伤与中毒，这一比例保持在30%左右。这一该次研究结果是一致的。分析这一原因，主要是由于目前急性脑血管疾病的发生率显著升高，导致这类昏迷患者数量急剧增多，而外伤患者绝大多数是由交通事故和意外事件造成的，以交通事故为主。当患者受到较为严重的创伤，引起比较严重的颅脑外伤时就可出现昏迷症状。中毒患者常为酒精中毒、一氧化碳中毒、农药中毒和镇静药物中毒，其特点是比较年轻，以青壮年人群为主。占据第三位的原因为代谢性疾病，占比16.78%。最常见的为糖尿病性低血糖昏迷，尿毒症、肺性脑病、肝性脑病等全身慢性疾病引起的昏迷亦不少见。不管患者是由于哪一种疾病引起的昏迷，在其發生昏迷后，临床医师均无法从患者口中获知相应的昏迷原因，从而给临床诊断和救治带来困难。而准确判断昏迷患者的昏迷原因，是确保对其进行有效的院前急救的关键所在。因此，在对患者实施院前急救的过程中可以从以下几个环节入手：①生命体征检查联合体格检查：对于绝大多数的昏迷患者来说，可以通过对其实施生命体征检查和体格检查来找出其病因。首先通过血压检查，判断患者是否患有心血管疾病。其次通过神经系统和瞳孔检查，判断患者是否患有脑血管疾病。②观察周围环境：首先观察现场是否有药瓶、未服完的药物以及其他可疑的物品等，注意患者身上及其呼出气体是否存在特殊气味，从而对导致患者中毒的毒物进行初步判断。对于确诊为中毒的患者，及时给予特效解毒剂，能够有效提升患者的救治效果。其次观察患者随身携带的物品，随身携带胰岛素针的患者，发生低血糖的可能性极大；随身携带救心丸的患者，存在心脏病的可能性较大。以上这些重要信息，可以辅助临床诊断，为及时采取有效救治提供有力帮助。外伤引起昏迷的患者，一般都存在明显的外伤史或创伤痕迹，因此比较容易做出判断。但是对于这类患者需要明确其受伤部位，现场给予止血、扩容、抗休克等处理，尽早联系相关科室做好手术准备，以便到院后及时采取手术治疗。
院前急救昏迷患者的过程中，医护人员可以通过仔细查体、快速分析所获信息，运用全面的思维，对患者的情况进行判断。在明确患者昏迷原因的基础上，为了进一步提升昏迷患者的院前急救治疗效果，该研究认为还需加强以下几点：①优化院前急救体系：对于昏迷患者来说，从发病到救治时间的长短是影响患者救治效果的一个重要因素。因此，优化院前急救体系，有效缩短从呼救到接受院前救治的时间，提高急救反应速度，为救治患者争取更多宝贵的时间，对于提高院前急救效果非常重要。该次研究中，医护人员达到患者昏迷现场的时间，最短5 min，最长20 min，平均时间保持在8 min左右；而现场救治时间，最短10 min，最长30 min，平均时间20 min左右；途中救治时间最短5 min，最长12 min，平均时间8 min左右。而国际规定的急救反应时间为5～10 min左右，与这一数据相比，该急救中心的8 min左右的急救反应时间与国际水平相当，为患者的救治争取到了宝贵的时间。对于脑卒中昏迷患者来说，时间就是生命。针对这一情况，该急救中心优化了院前急救流程，调度在派出救护车之后，由救护车内的医护人员以电话的形式向呼救人员或患者家属询问患者的病情，了解患者的病史、发病时间、肢体活动及意识状态等情况，指导现场人员对患者实施急救。当救护车到达患者发病现场后，医护人员立即对患者的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压、心率等生命体征进行全面检查，根据检查结果给予相应的急救处理，然后及时快速平稳转运患者。转运过程中，医护人员全程严密观察患者病情变化，继续做好各项抢救工作；尽早与院内相关科室的医务人员取得联系，向其介绍患者病情，促使院内做好抢救准备，以便使患者到达医院后能在第一时间得到及时有效的临床救治，为患者实施超早期手术治疗争取时间。②合理选择救护车和救护人员：对于昏迷患者的救治，需选择监护型的救护车，且要配备齐全各类车载医疗设备。同时，随车的救治人员需选择急诊救治经验丰富的医护人员。③加强对公众的急救宣传教育：根据2015版心肺复苏和心血管急救指南中的相关规定及操作标准对公众进行心肺复苏技术宣传教育，以此缩短昏迷患者心肺复苏抢救的启动时间，提高昏迷患者心肺复苏救治效果。研究表明，对于心跳呼吸骤停的患者，在其发病后第一时间进行有效的心肺复苏，可以明显提高患者生存率，降低患者病死率[8]；除颤每延迟1 min，复苏成功率下降7%～10%。因此，昏迷患者发生心跳呼吸骤停后立即实施心肺复苏，具有重要意义。
综上所述，昏迷患者往往病情较重，病情进展速度较快，死亡率较高，这就要求院前急救人员要在较短的时间内快速地对患者的病情做出判断，并给予有效的初步急救治疗，才能够确保昏迷患者获得良好的急救治疗效果，有效改善昏迷患者的预后。
[参考文献]
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[2] 李伟东，曹翔，曲修胜.210例急诊内科昏迷患者的病因及预后影响因素分析[J]. 当代医学，2012，18（14）：51.
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[8] 李庆平，熊秀明.院前急救心肺复苏效果的影响因素研究[J]. 中国医药指南，2017，15（26）：128.
（收稿日期：2018-04-27）