【摘要】 目的 观察经纤维支气管镜下行支气管肺泡灌洗术(BAL)。治疗颅脑损伤后急性呼吸功能不全的临床疗效。方法 对40例颅脑损伤后经胸片或胸部CT诊断为肺部感染、肺不张并表现为急性呼吸功能不全患者，进行支气管肺泡灌洗治疗，对治疗前后的血气分析和胸片检查进行观察。结果 治疗前PaO2（45.85±13.98）mmHg，PaCO2（55.14±9.96）mmHg，治疗后PaO2（88.76±11.24）mmHg，PaCO2（39.85±8.15）mmHg，比较差异有显著性（P均＜0.01）；治疗后X线胸片阴转率为87.5%（35/40）。结论 经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗能有效清除气道分泌物和痰痂，解除支气管的阻塞，改善患者通气换气功能，在短时间内控制肺部感染、肺不张，治疗急性呼吸功能不全疗效确切，是一种安全、简便实用的治疗急性呼吸功能不全的有效手段。
【关键词】 支气管肺泡灌洗术；介入；颅脑损伤；急性呼吸功能不全
文章编号：1003-1383(2012)01-0026-03 中图分类号：R 651.1+90.5 文献标识码：A
颅脑损伤后呼吸功能障碍是一组严重疾患，预后多较差。其最常见的并发症为肺部感染，并且常常因肺部感染引起呼吸衰竭，加速病人死亡。为提高抢救成功率，笔者近年来运用支气管镜介入治疗颅脑损伤后急性呼吸功能不全40例，疗效显著，总结报道如下。
资料与方法
1.一般资料 40例均为2010年1月至2011年9月我院脑外科、ICU住院且资料齐全的颅脑损伤患者，其中男27例，女性13例，年龄16～72岁，平均41岁。车祸伤25例，跌伤8例，坠落伤5例，打击伤2例；患者GCS评分3～8分，其中行开颅血肿清除术后23例，开颅血肿清除+去骨瓣减压术后10例，非手术治疗7例；气管切开25例，使用呼吸机21例，误吸13例；均有不同程度的意识障碍及呼吸异常，并排除合并有慢性阻塞性肺疾病急性发作期患者。全部经胸片或胸部CT诊断为肺部感染、肺不张，其中X线胸片提示左侧肺炎6例，右侧肺炎7例，右侧肺炎合并少量胸腔积液5例，双侧肺炎3例，肺段或肺叶不张12例,一侧肺不张7例。
2.病例选择 参照纤支镜支气管肺泡灌洗治疗的适应证和禁忌证［1］，选择病例：①痰多黏稠，咳痰无力，呼吸困难加重，或呼吸机辅助呼吸时气道压力偏大而无其他原因解释者。②听诊呼吸音明显减弱或消失，双肺可闻及湿啰音或哮鸣音。③胸部X线显示肺不张或肺部感染。④中流量吸氧、面罩吸氧或机械通气条件下,脉搏血氧饱和度(SpO2)＜90%,PaO2＜60mmHg者。并排除严重心律失常、休克或有活动性出血者。
3.方法 在常规治疗的基础上，采用支气管肺泡灌洗治疗。首先与患者家属谈话，理解治疗的目的和风险，并签同意书。所有患者均在心电监测呼吸、脉搏、血压、脉搏血氧饱和度下进行，并予高流量鼻导管吸氧，机械通气者氧浓度调至80%~100%治疗。采用日本OLYMPUS BF P40型纤支镜，术前按纤支镜检查常规准备，经鼻咽至声门入气管，或不停机状态下自呼吸机管道“Y”型接头吸引孔插入气管，进入下呼吸道。纤支镜进入气道后，先将气道内痰液吸除，继而将镜头插入胸片或CT所示病变的肺段或亚段支气管开口处, 再从活检孔快速注入灌洗液（37℃生理盐水150 ml+阿米卡星0.2 g+盐酸氨溴索15 mg+地塞米松5 mg）, 每次注入10~20 ml,保留15~30 s后再以50~100 mmHg负压吸引回收液体，可反复分次分肺段进行，直至呼吸道干净，总量100～150 ml，总持续时间控制在30 min内为宜。灌洗完毕后退出纤支镜，每周2～3次。操作中密切观察生命体征及血氧饱和度的变化,术中若患者出现SpO2＜80%或血压明显增高、心率明显增快，则退出纤支镜暂停操作，待生命体征平稳后重新操作。
4.观察指标 治疗前后观察血气分析和胸片检查情况。
5.统计学处理 计量资料以（-±s)表示，采用t检验，P＜0.05为差异有显著性。
结果
本组40例患者经用支气管肺泡灌洗术治疗后，呼吸困难明显改善或消失，术后听诊肺部啰音明显减少，肺不张病变者肺叶或肺段呼吸音恢复正常或较前增强，24~72小时复查X线提示肺部炎症明显吸收或肺复张，X线胸片阴转率达87.5%（35/40），急性呼吸功能不全在短时间内得到控制，减少了全身抗生素的用量，缩短了住院治疗时间。术中有6例患者因血氧饱和度一过性下降，心率、呼吸加快，终止操作高流量吸氧或呼吸机辅助呼吸后好转，其余病例未见明显不良反应。行肺泡灌洗1~3次患者38例，2例肺不张患者肺泡灌洗最多5次，其中3例因多器官功能衰竭死亡，2例因脑疝致中枢性呼吸衰竭死亡。本组治疗前后血气指标有不同程度改善，经统计学处理，存在显著性差异（P均＜0.01）。
讨论
颅脑损伤后患者有不同程度的意识障碍，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，误吸以及脱水剂、镇静冬眠药物的应用等多方面因素，使气道大量分泌物潴留或痰栓阻塞支气管，导致肺不张和肺部感染，严重影响肺的通气、换气功能，引起急性呼吸功能不全。肺部感染是颅脑损伤患者最常见并发症，亦是颅脑损伤患者最常见的死亡原因，有文献报道此类患者因肺部并发症而死亡，其死亡率高达35%~85%［2］。因此积极快速清除支气管及肺泡分泌物和阻塞物，解除呼吸功能障碍，才能提高抢救成功率。
单纯全身用药治疗肺部并发症效果不佳，临床上常予抗感染、翻身拍背、吸痰等治疗措施，但用普通吸痰管吸痰为盲目性，抽吸不干净，且容易造成气道损伤。而采用支气管肺泡灌洗治疗肺不张和肺部感染，能在明视下准确插入病变部位，对病变部位的分泌物充分吸引，反复冲洗痰栓、误吸呕吐物，能快速解除气道阻塞，促进肺部炎症吸收及肺复张,控制呼吸功能不全。同时行肺泡灌洗能稀释痰液，有利于痰液的充分引流，局部注入盐酸氨溴索能分解糖蛋白的多糖纤维，使其断裂，致痰液黏稠度降低，并能改变纤毛上皮黏液层的运输能力［3］，使痰液易于排出，与阿米卡星合用，增加抗感染药物在肺组织的浓度［4］，达到直接杀菌消炎的效果而减少全身用药剂量，减轻大剂量抗生素的毒副作用。与地塞米松合用能帮助减轻炎症、降低气道高反应性、避免因冲洗引起气道痉挛［5］，三联药物合用有利于消除阻塞处气管黏膜水肿及控制感染，促进病变的吸收好转。本组40例经支气管肺泡灌洗治疗后血气指标明显改善，能在比较短的时间内纠正缺氧状态，纠正缺氧率高达94.2%,与罗洪海等报道相似［6］。
重型颅脑损伤患者往往存在颅内压升高、神志不清、烦躁不安，不配合操作，从而增加了纤维支气管镜检查治疗的操作难度，甚至损坏纤维支气管镜。同时在进行纤维支气管镜检查治疗过程中，可能并发气道痉挛、剧烈咳嗽，引起颅内压剧烈升高，诱发脑疝。本组支气管镜介入治疗在心电监护、血压、血氧饱和度密切监测下进行，术前脱水控制颅压，予以充分的镇静、镇痛、麻醉，术中操作轻柔、熟练，灌洗时使用地塞米松减轻黏膜水肿，减低气道反应性，避免气道痉挛，并注意控制操作时间。本组40例无出现烦躁发作中断操作、诱发脑疝的病例。因此笔者认为通过术前充分准备，术中熟练操作是可以保证重型颅脑损伤患者颅内压及脑灌注压维持在可以接受水平，避免诱发脑疝等神经系统并发症，亦无呼吸心跳骤停、大咯血及心律失常等严重并发症的发生。
综上所述，经纤维支气管镜下行支气管肺泡灌洗术治疗颅脑损伤后急性呼吸功能不全，是一种安全、快速有效、简便实用的方法，疗效确切，值得在ICU中推广。
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(收稿日期：2011-11-10 修回日期：2011-12-21)
(编辑：崔群飞）