摘要：目的 探讨心电图额面P电轴垂直化在慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者筛查与诊断中的意义。方法 纳入120例慢阻肺患者、80例非慢阻肺患者作为研究对象，比较两组心电图P电轴的变化，并分析P电轴垂直化与慢阻肺患者FEV1的关系。结果P电轴垂直化程度在慢阻肺患者显著高于对照组（P<0.01）；P电轴垂直化程度与慢阻肺患者FEV1呈显著负相关（P<0.01）。结论 P电轴垂直化可作为慢阻肺的独立筛查指标，并可用于评估其严重程度。
关键词：P电轴垂直化；心电图；慢性阻塞性肺疾病（COPD）
Screening and Diagnostic Values of Vertical P-wave Axis in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
YANG Xue-mei，SUN Wen
（Department of Respiration， The North Hospital of Xi"an City，Xi"an 710043，Shaanxi，China）
Abstract：Objective To evaluate the Screening and diagnostic values of vertical P-wave axis in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Methods Two hundreds patients of age>45 years included to the study. Patients were in sinus rhythm， with normal ejection fraction and heart chamber sizes. Their pulmonary function tests and electrocardiograms were obtained at same day. 120 people were diagnosed with COPD based on pulmonary function tests. We analyzed electrocardiograms to determine the P wave axis and divided 106 patients of COPD into two categories depending on the frontal P- axis， >78 degrees， 60～78 degrees.Results Prevalence of COPD with vertical P-axis was strikingly higher than in the control group： 86.9% vs 6.4%. Prevalence of severe COPD was strikingly higher in patients with P-axis > 78° as compared to the group with P-axis 60°-78°： 93.4% vs 6.7%. Conclusion Vertical P-wave axis is a useful screening criteron for COPD and degree of verticalisation provides a gross quantification of the disease.
Key words：Vertical P-wave axis； Electrocardiogram； Chronic obstructive pulmonary disease
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。近年来其发病率和病死率不断升高，居全球死亡原因第4位。根据WHO发表的一项研究，预计至2020年COPD的全球经济负担将跃居所有疾病的第5位。目前慢阻肺诊断的金标准仍然是肺功能检查[1]，但对于我国农村、社区、基层医院肺功能检查无法普及，且肺功能对于某些健康老年人存在过度诊断问题[1]，所以采取简单、便捷、费用低、可普及的检查手段具有重要意义。心电图是诊断肺心病的重要手段之一，而慢阻肺患者伴有心电图异常，包括右房扩大、右心室肥厚、右束支传导阻滞、电轴右偏、顺时针旋转合并较差的R波进展、肢体导联低电压、SⅠSⅡSⅢ模式以及窦性心动过速、房性早搏、和室上性心动过速等，但多无特异性。近年来国外学者研究发现额面P电轴垂直化与慢阻肺相关性好，甚至可作为慢阻肺的独立筛查指标[2，3]。本研究通过对行肺功能检查诊断为慢阻肺患者120例及非慢阻肺患者80例进行心电图的分析比较，总结探讨P电轴垂直化在慢阻肺筛查与诊断中的作用。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择我院呼吸科2013年2月～2014年12月住院患者200例，满足以下条件：①年龄大于45岁（因P电轴垂直化可见于正常儿童与青年人）；②心电图显示为窦性心律；③心脏B超具显示正常射血分数和心室大小；④无冠心病等心脏疾病，无胸膜、膈肌等疾病，未合并限制性肺疾病。所有患者行肺功能测定与胸部影像学检查，其中经肺功能诊断为慢阻肺（吸入支气管舒张剂后FEV1%<70%）者120例，且影像学证据（胸部X线或CT）表明存在肺气肿；非慢阻肺（FEV1%>70%）者80例为对照组，两组在年龄、性别上无差异。同时去除P电轴为60°的患者。
1.2方法 入组患者同一天行肺功能与12导心电图检查，以P电轴大于+60°为P波垂直化标准，判定方法依据：①Ⅲ导联正向P波且PⅢ>PⅠ；②aVL导联负相P波[3，4]。观察P电轴>60°与P电轴<50°患者在慢阻肺与非慢阻肺患者中的分布情况；同时将P电轴垂直化患者分为两组：P电轴介于60°～78°与P电轴>78°，比较两组P电轴垂直化程度与肺功能FEV1的关系，即P电轴垂直化程度在中度与重度慢阻肺中的不同，从而评估P电轴垂直化程度对于评估慢阻肺肺功能严重度中的作用。
1.3统计学处理 应用SPSS 17.0软件，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，率比较采用χ2检验；P值<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 P电轴>60°与P电轴<50°患者在慢阻肺与非慢阻肺患者中的分布情况，见表1。
慢阻肺组中，P电轴垂直化达到106例（86.9%），而在非慢阻肺组，P电轴无垂直化改变达到73例（93.6%），两组比较χ2值为124.76，P<0.01，差异有统计学意义，即P电轴垂直化在慢阻肺与非慢阻肺患者中存在显著性差异。
2.2 P电轴垂直化程度与慢阻肺患者FEV1%的相关性，见表2。
P电轴介于60°～78°，其FEV1占预计值%处于50%～70%者57例（93.4%），P电轴>78°，其FEV1占预计值%小于50%者42例（93.3%），两组比较，χ2值为79.385，P<0.01，差异有统计学意义，即P电轴垂直化程度与FEV1占预计值%的大小有关，气流阻塞越严重，P电轴垂直化越大。
3 讨论
慢阻肺是一种以持续性气流受限并呈进行性发展为特征的疾病，气流阻塞、通气功能障碍造成长期低氧血症、高碳酸血症，导致右心室负荷加重、右心房肥大，使得心电位发生前后轴及纵轴改变，P波电轴右倾则提示右房占优势[5]。心电图在肺气肿的改变包括五联征：①Pavl倒置；②肢导低电压；③Ⅱ、Ⅲ、avF图形酷似；④P额轴≥+80°；⑤肺型P波。传统研究认为由于右房扩大与压力增加导致P波垂直化[6]，但近年来研究认为P电轴垂直化主要是肺气肿引起膈肌水平下降所致[7，8]。由于右心房通过下腔静脉与膈肌紧密连接，膈肌下降可牵拉右心房，导致其解剖位置和除极方向改变，从而使P电轴右偏，即额面P电轴垂直化。而对于限制性肺疾病如肺间质纤维化，P电轴倾向于水平与左偏，也是与膈肌水平有关[9]。
实验结果显示，肺功能诊断、且影像学显示肺气肿的慢阻肺患者，其P电轴垂直化占86.9%，而在非慢阻肺组，P电轴垂直化仅占6.4%，两组具有显著性差异，表明P电轴垂直化可作为筛查慢阻肺/肺气肿的独立指标。学者Chhabra[2]等进行的大规模随机对照临床研究显示，P电轴垂直化诊断肺气肿的敏感性和特异性分别达到84.2%与95.6%，随后Lazovic[3]的研究同样显示P电轴在诊断肺气肿的敏感性达到94.7%，而特异性达到86.4%。垂直化P电轴是慢阻肺最具特征性和敏感性的心电图表现，其改变早于肺性P波，能够比肺性P波更早发现慢阻肺的恶化[10]。P电轴垂直化不一定有肺性P波，但肺性P波必然有P电轴垂直化。
结果还显示，在中度慢阻肺患者（FEV1 占预计值50%～70%）中，P电轴为60°～75°占93.4%，P电轴>78°仅占6.7%；而在重度慢阻肺患者（FEV1占预计值<50%），P电轴>78°占93.3%，P电轴为60°～78°仅占6.6%。说明慢阻肺气流阻塞越严重，即FEV1越小，P电轴垂直化程度越大。从而表明P电轴垂直化与慢阻肺严重程度相关，与Chhabra研究结果一致。Asad等[11]研究提示慢阻肺患者急性加重时其P波振幅增大，P电轴垂直化程度加大，而在治疗后P电轴振幅下降，P电轴和P波的动态变化可作为评估慢阻肺治疗的辅助手段之一。此外，Chhabra等研究显示吸烟者P电轴垂直化发生率为78.7%，而非吸烟组为36.9%，间接证明吸烟是导致慢阻肺/肺气肿重要病因。
综上所述，心电图P电轴垂直化可作为慢阻肺独立筛查手段，并可用于慢阻肺肺功能下降的严重度及治疗效果的评估。我国慢阻肺发病率高、死亡率高，农村高于城市，且农村医疗资源不足，行肺功能普查条件受限，采用简便、低廉、有效的快速筛查手段，具有一定意义，可用于门诊保健服务中作为慢阻肺筛查的有效工具，积极有效发现早期慢阻肺并进行干预如戒烟等，延缓其肺功能的下降，从而降低死亡率与致残率。对于住院患者，则结合肺功能测定完善其诊断与严重度分级、评估治疗。其局限性在于对于非窦性心律、合并限制性肺疾病的慢阻肺患者，筛查与评估意义受限。文献报道[12]P电轴垂直化与慢阻肺/肺气肿的CT肺气肿定量存在显著正相关，本试验仍需进一步分析与探讨。
参考文献：
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编辑/哈涛