摘要：心电图在心血管疾病的诊断中具有重要的应用价值，心电工作者、心内科专科医生以及医护人员都应系统的掌握心电图学的基础知识和重点内容，以便在临床结合实际工作中更好的运用理论知识对患者进行有效的诊治。心肌缺血与心肌梗死是心内科常见的两种心脏性疾病，本文就心肌缺血与心肌梗死运用心电图诊断的相关问题进行了探讨，对两者的基本概念进行了介绍，并对比了心肌缺血与心肌梗死的心电图诊断表现。
关键词：心肌缺血；心肌梗死；心电图诊断
随着我国人口老龄化的发展，各种心脏病的发生率呈上升趋势，包括缺血性心肌病、心肌梗死等，这两种心脏病的临床表现具有相似性，患者均有心脏扩大、充血性心力衰竭以及各种心律失常，导致临床在诊断和鉴别心肌缺血与心肌梗死疾病时存在一定的难度。在医疗技术不断进步的背景下，心电图、冠脉造影技术等均广泛应用于各种疾病的诊治中，同时也为心肌缺血与心肌梗死的诊断与鉴别提供了较为准确的依据。特别是心电图，具有无创、简便和易于普及的优点，具有较高的临床应用价值。
1 心肌缺血
1.1心肌缺血的概念 心肌缺血是由于供应心肌的冠状动脉出现粥样硬化或痉挛，导致动脉血流不全或阻塞，在冠状动脉供血不足的情况下使得心肌代谢得不到足够的供血，心肌完成其正常的无氧代谢则需要消耗其糖原储备，这种情况被称为心肌缺血[1]。冠状动脉供血量、左心室符合以及血氧水平这三者之间的平衡是导致心肌是否发生缺血的主要原因。
1.2心肌缺血的心电图表现与发生机制 心肌缺血的心电图表现主要有ST段抬高或下移、T波改变、U波改变以及QT间期延长，其中T波改变主要会出现低平、双向、倒置、TV1>TV5或TV6，有时也有可能对除极过程产生影响，引起QRS波群改变[2]。由于心肌缺血在临床上的内涵较为丰富，不同类型的心肌缺血的心电图表现也存在不同，主要包括缺血性T波改变、损伤型ST段改变。缺血性心肌病在心电图上T波改变常表现为高耸或倒置，多呈"冠状T"改变。心外膜与心内膜下心肌缺血的T波表现存在差异性，前者动作电位时程较正常情况下有明显延长，导致心室壁复极顺序发生逆转，也就是说心内膜下心肌复极比心外膜下心肌更早，T向量会与正常的方向相反，此时T波在面向心外膜缺血区导联的描记下呈深倒置状；后者的心肌动作电位时程则更加延长，心内膜下复极完毕时间较正常情况下延迟，在其他部位心肌复极完毕后该部位还未完成复极，因而与之相对应方向相反的T向量会减小或消失，则心内膜心肌复极所产生的T向量会增大。在心室壁复极顺序没有改变的情况下，復极向量增大使得T波在面向缺血区的导联描记下呈直立高耸状。
2心肌梗死
2.1心肌梗死的定义 由冠状动脉急性或持续性缺氧、缺血状态下所引起的心肌坏死在临床上成为急性心肌梗死，急性心肌梗死患者多有胸骨后剧烈而持久的疼痛，并且在休息状态下或使用硝酸酯类药物也不能得到完全缓解[3]。急性心肌梗死的心电图表现为进行性变化，患者常伴有血清心肌酶活性增高，易并发心律失常、心力衰竭以及休克，严重危及到患者生命。
2.2急性心肌梗死的心电图表现 心电图检查在急性心肌梗死的诊断中具有较高的应用价值，心肌梗死在发生后，患者的心肌病变会有一个发展演变的过程，其先后顺序为急性缺血→心肌损伤→心肌坏死。急性心肌梗死心肌病变的演进在心电图上的典型表现则为ST段抬高、T波倒置和病理性Q波，心电图检查在心肌梗死的定位、诊治、观察其演变以及对心律失常的发现、预后的评估方面都具有重要的指导意义。急性心肌梗死的心电图表现则分为ST段抬高型心肌梗死与非ST段抬高型心肌梗死两种，按照该病的演变过程，心肌梗死可分为超急性期、亚急性期、演变期和陈旧期四个时期。
ST段抬高型心肌梗死的心电图变化可分为四期：①急性心肌梗死发生后数分钟至数十分钟内T波高耸、ST段斜型抬高且无病理性Q波为超急性期；②急性心肌梗死发生后数小时至数天内心电图表现：坏死性Q波形成、R波降低、T波呈对称性倒置、ST段呈弓背型抬高为急性期；③在急性心肌梗死发生数天至数周内心电图表现为T波转变为双向或倒置、ST段回至基线则为亚急性期；④在急性心肌梗死发生后的3个月～6个月间心电图上ST段回至基线、Q波有或消失、T波呈双向、直立或倒置形态中的一种为陈旧期[4]。
非ST段抬高型心肌梗死为仅有ST-T演变，但无病理性Q波的一种急性心肌梗死，主要发病机制为较小的冠状动脉病变。在非ST段抬高型心肌梗死发作时心电图表现ST段呈水平型，或下斜型压低在0.1 mV以上，并且该表现持续时间>24 h；T波倒置且常呈"冠状T"；一般情况下，该表现中无病理性Q波。对于非ST段抬高型心肌梗死的心电图诊断需要与患者的血清心肌坏死标记物检查情况以及临床症状相结合。
3讨论
对于心肌缺血、心肌梗死的的临床治疗，早期的鉴别对其预后评价与治疗具有重要意义，心电图在心肌缺血、心肌梗死的诊断中具有较高的应用价值。心肌的病变部位与冠状动脉之间存在紧密的联系，因而在心电图导联上则会有不同的表现。在对急性心肌梗死心电图表现进行分析时，常常可发现有多重特征的综合图形，包括缺血型、损伤型以及坏死型，这是由于心肌梗死发生后受损心肌的中心处发生坏死与周围心肌坏死程度存在差别，则会相应的有不同的心电图表现。加强心电图在心肌缺血与心肌梗死诊断中的研究，掌握不同心肌病变的心电图表现特征，对于指导专科或全科医生的临床实践工作都具有十分积极的意义。
参考文献：
[1]梁春梅，杜新平.急性非ST段抬高型心肌梗死患者血浆BNP水平与心肌缺血程度的关系[J].山东医药，2013，53（41）：51-53.
[2]李世锋，李中健，申继红，等.心电图学系列讲座（七）--心肌缺血、损伤与心肌梗死[J].中国全科医学，2014，17（07）：846-848.
[3]王静.老年急性ST段抬高心肌梗死患者的心肌缺血分级[J].中国老年学杂志，2015，17（11）：2981-2983.
[4]郑易，岑镇波，胡海雷，等.动态心电图与常规心电图诊断冠心病患者心肌缺血及心律失常的临床效果比较[J].现代实用医学，2011，23（06）：639-640.编辑/孙杰