[摘要] 目的 對比中晚期可切除食管癌术后放化疗与单纯手术两种治疗模式的疗效及安全性，寻找更有效的治疗模式，为指导临床实践提供理论依据。 方法 计算机检索The Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science、CBM、CNKI，同时辅佐其他检索途径，检索2016年10月20日前所有关于对比食管癌术后放化疗与单纯手术的随机对照实验（RCT）。采用Cochrane质量评价标准评价文献质量，统计学分析采用Review Manager 5.3软件。 结果 共纳入5个RCTs，Meta分析结果显示：1年生存率（OR=1.63，95%CI：1.17～2.28，P=0.004）、3年生存率（OR=2.18，95%CI：1.60～2.97，P < 0.00001）、5年生存率（OR=2.08，95%CI：1.48～2.92，P < 0.0001）、10年生存率（OR=2.20，95%CI：1.21～4.01，P=0.010）及局部复发率（OR=0.28，95%CI：0.18～0.43，P < 0.00001），两组差异均有统计学意义，术后放化疗组优于单纯手术组；术后并发症发生率（OR=1.10，95%CI：0.61～1.97，P=0.75）、远处转移率（OR=0.75，95%CI：0.49～1.14，P=0.18），差异无统计学意义，两组相似。 结论 中晚期可切除食管癌术后放化疗疗效及安全性优于单纯手术治疗，但仍需多中心、大样本前瞻性随机对照实验证实。
[关键词] 食管癌；术后放化疗；单纯手术；随机对照实验；Meta分析
[中图分类号] R734 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（b）-0094-05
[Abstract] Objective To compare the effectiveness and safety of postoperative chemoradiation versus surgery alone for locally advanced esophageal cancer， find a more effective treatment mode， in order to provide theoretical basis for clinical practice. Methods A meta-analysis was performed using trials identified through the Cochrane Library， Embase， PubMed， Web of Science， CBM， CNKI， as well as other auxiliary retrieval， and collected the RCTs comparing postoperative chemoradiation with surgery alone in locally advanced esophageal cancer until 20 October 2016. The quality of study was evaluated with Cochrane quality standards， and statistical analysis was performed using Review Manager software， version 5.3. Results 5 RCTs were analyzed in the study. Meta-analysis showed that the differences of 1-year survival rate （OR=1.63， 95%CI： 1.17-2.28， P=0.004）， 3-year survival rate （OR=2.18， 95%CI： 1.60-2.97， P < 0.00001）， 5-year survival rate （OR=2.08， 95%CI： 1.48-2.92， P < 0.0001）， 10-year survival rate （OR=2.20， 95%CI： 1.21-4.01， P=0.010）， local recurrence rate （OR=0.28， 95%CI： 0.18-0.43， P < 0.00001） were statistically significant between the two groups， which in the postoperative chemoradiation group were superior to the surgery alone group. The differences of surgical complication rate （OR=1.10， 95%CI： 0.61-1.97， P=0.75）， distant metastasis rate （OR=0.75， 95%CI： 0.49-1.14， P=0.18） were not statistically significant between the two groups. Conclusion The postoperative chemoradiation can provide benefits in effectiveness and safety for locally advanced esophageal cancer than surgery alone， but it is still required for verification through multi-center and large sample randomized clinical trials.
[Key words] Esophageal cancer； Postoperative chemoradiation； Surgery alone； Randomize controlled trial； Meta-analysis
食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一[1-5]，恶性程度高，预后差，总体5年生存率不足20%[6-7]，局部复发或远处转移是导致治疗失败的主要原因[8]。Tis-1N0M0食管癌患者可行单纯手术治疗[9-10]，而中晚期可切除食管癌单纯手术效果不佳，单纯手术的局部复发率近50%[11]，需结合放化疗[12]提高疗效。在国外，中晚期可切除的食管癌新辅助放化疗广泛开展，Meta分析显示，新辅助放化疗较单纯手术，可明显提高R0切除率，延长总生存期（OS）[13-14]。因食管癌存在明显地域性[15]，国外以腺癌居多，国内以鳞癌居多，食管癌的诊治指南[9-10]也不尽相同，目前国内绝大多数中晚期可切除食管癌初始的治疗方式仍为手术治疗。
中晚期可切除食管癌的治疗模式存在较大争议，多项随机对照实验认为，术后放化疗可提高生存率、降低局部复发率[16-18]，但《中国食管癌规范化诊治指南》[9]仅推荐术后病理残端镜下阳性或切除长度不足需进行术后放疗或术后放化疗，其中中上段倾向于放化疗，下段倾向于观察。国外仅推荐非R0切除者行术后放化疗（限术前未行放化疗）[10]。本文旨在对比中晚期可切除食管癌术后放化疗与单纯手术的疗效及安全性，寻找治疗食管癌的有效模式。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
研究对象（P）：中晚期可切除食管癌患者；干预措施（I）：治疗方式为术后放化疗或单纯手术治疗；对照方案（C）：术后放化疗对比单纯手术；结局指标（O）：生存率、局部复发率等；研究类型（S）：公开发表的随机对照临床研究，语种为中文和英文。
1.1.2 排除标准
①中晚期不可切除食管癌患者；②干预措施不是术后放化疗对比单纯手术；③不是随机对照临床试验，如综述、非随机临床对照研究等；④研究的结局指标和本Meta分析所关注的不一致。
1.2 检索方法及策略
计算机检索The Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science、中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine，CBM）、中国知网（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）数据库。检索词包括“esophageal Neoplasm，esophagus cancer，postoperative chemoradiation，radiochemotherapy，surgery，术后放化疗，辅助放化疗，同期放化疗，手术”等。采用自由词与主题词相结合，并根据数据库实际情况调整。另外，通过Google Scholar、百度学术等查找相关的文献，最后一次检索日期为2016年10月20日。
1.3 文献筛选与质量评价
1.3.1 文献筛选 将检索结果导入“医学文献王”中，由2名研究者独立筛选，并交叉核查，若意见不一致时征求第3名研究者意见，确定最终纳入文献。
1.3.2 文献质量评价 纳入文献由2名研究者独立评价，采用Cochrane质量评价标准，包括随机方法、分配隐藏、盲法、不完全结局数据、选择性结局报告和其他偏倚6个方面。
1.4 发表偏倚
对纳入的研究行漏斗图分析，5项研究的散点图分布基本对称，存在发表偏倚可能性小。
1.5 统计学方法
采用Review Manager 5.3行Meta分析。如P > 0.10，I2 < 50%，表明各研究间同质（无异质性），选择固定效应模型；若P < 0.10，I2 > 50%，则各研究间存在异质性，分析异质性来源，必要时做敏感性分析，尽量消除异质性，对异质性来源文献仍无法消除的可选用随机效应模型合并。以比值比（OR）及95%可信区间（CI）表示各效应量的合并结果，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献检索结果
初次检索共1155篇文献，导入“医学文献王”删除重复文献后剩1147篇，阅读文题及摘要后删除113篇综述或系统评价、82篇研究对象不符合文献、947篇干预措施不符合要求文献，最终纳入5篇[16-20]随机对照实验（RCT）。
2.2 纳入文献基本情况
共纳入5项[16-20]研究，术后放化疗组467例，单纯手术组380例，两组基线资料具可比性。纳入研究的基本情况，见表1。
2.3 研究质量评价结果
各研究组间一般情况基本匹配，具可比性。所有纳入研究均写明随机分组，1项[18]研究采用计算机生成随机数字法分组，余研究文中信息未描述随机分组方法；所有研究中均未描述分配隐藏相关信息；对受试者、研究人员与结局评价者是否施盲，纳入的文献没有相关信息；在不完全结局数据报道的评价中，有1项[20]研究失访人数较多，可能对结局数据有轻微影响；所有研究均认为没有选择性结局报告风险。见图1。
2.4 Meta分析结果
2.4.1 生存率
2.4.1.1 总体1、3、5、10年生存率 有5项[16-20]研究统计了两治疗组1、3、5年生存率，2项[17-18]研究统计了10年生存率，异质性检验均提示无异质性，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，1年生存率（OR=1.63，95%CI：1.17～2.28，P=0.004）、3年生存率（OR=2.18，95%CI：1.60～2.97，P < 0.000 01）、5年生存率（OR=2.08，95%CI：1.48～2.92，P < 0.0001）、10年生存率（OR=2.20，95%CI：1.21～4.01，P=0.010），兩组差异均有统计学意义，术后放化疗组优于单纯手术组。见图2。
2.4.1.2 生存率亞组分析 将根治术、姑息术1、3、5年生存率分别合并[19-20]。异质性检验均提示无异质性，采用固定效应模型。根治术1年生存率（OR=1.46，95%CI：0.84～2.52，P=0.18）、根治术3年生存率（OR=1.72，95%CI：0.96～3.09，P=0.07），两组差异无统计学意义；根治术5年生存率（OR=2.32，95%CI：1.13～4.74，P=0.02），两组差异有统计学意义，术后放化疗组优于单纯手术组。见图3A～C。
姑息术1年生存率（OR=2.02，95%CI：1.15～3.56，P=0.01）、姑息术3年生存率（OR=8.35，95%CI：2.82～24.70，P=0.0001）、姑息术5年生存率（OR=19.52，95%CI：2.48～153.39，P=0.005），两组差异均有统计学意义，术后放化疗组优于单纯手术组。见图3D～F。
2.4.2 安全性
2项[16-18]研究报道了术后并发症发生率，4项[16-18，20]研究报道了局部复发率，3项[16-18]研究报道了远处转移率，异质性检验均提示无异质性，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，术后并发症发生率（OR=1.10，95%CI：0.61～1.97，P=0.75），两组差异无统计学意义；局部复发率（OR=0.28，95%CI：0.18～0.43，P < 0.00001），两组差异有统计学意义，单纯手术组高于术后放化疗组；远处转移率（OR=0.75，95%CI：0.49～1.14，P=0.18），两组差异无统计学意义。见图4。
3 讨论
目前国内大多数可切除的中晚期食管癌初始的治疗方式为手术治疗，对于淋巴结阳性的推荐行术后放化疗[9]；国外推荐非R0切除者行术后放化疗（限术前未行放化疗）[10]。本次Meta分析共纳入5项RCTs（4项国内研究、1项国外研究），鳞癌567例，占已知病理类型的100%。Meta分析显示：①与单纯手术相比，中晚期可切除食管癌术后放化疗可提高1、3、5、10年生存率，降低局部复发率，但远处转移率、术后并发症发生率两组相似，总体来说中晚期可切除食管癌术后放化疗优于单纯手术。②亚组分析显示：根治术1、3年生存率两组相似，根治术5年生存率术后放化疗组优于单纯手术组；而姑息术1、3、5年生存率术后放化疗组均优于单纯手术组，故建议行术后放化疗，特别是姑息术后。根据本次Meta分析结果，推荐术后放化疗用于中晚期可切除食管癌患者，以提高生存率、降低局部复发率。
影响本次Meta分析论证强度的因素有：①纳入的其中1项[20]研究，失访人数多，使结果可信度降低。②亚组分析根治术、姑息术生存率时，仅2项[19-20]研究可合并相关数据，使该项结局指标可信度降低。③Meta分析远处转移率、局部并发症发生率时，因纳入研究少，使该项结局指标可信度降低。④受检索语言限制等因素，可能存在漏检文献。
综上所述，中晚期可切除食管癌推荐行术后放化疗，可延长生存率，降低局部复发率，但仍需多中心、大样本前瞻性随机对照实验证实。
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