摘要：目的 探讨食管癌术后患者拒绝放射治疗（放疗）的原因，为临床治疗提供参考。方法 回顾分析我院近年来术后拒绝放疗的食管癌患者的临床资料，并查阅相关文献资料，总结患者拒绝放疗的原因。结果 患者医学知识匮乏、心理因素、家庭和社会因素、食管癌术后并发症以及放疗并发症是患者拒绝放疗的主要原因。结论 手术是治疗食管癌的主要方法，术后放疗是食管癌治疗的重要辅助手段，掌握患者拒绝放疗的原因，有利于患者术后的进一步治疗。
关键词：食管癌；术后；放射治疗；拒绝；原因
中图分类号：R735.1 文献标识码：B
随着社会发展和生活方式转变，癌症发病率逐年增高，其中食管癌每年新发病例约占全球新发病例的50%，也是国内常见的消化系统肿瘤。手术是治疗食管癌的主要手段[1]，但食管癌根治术后仍可发生局部复发或淋巴结转移，复发率高达40～60%，影响患者远期生存质量。食管癌术后放射治疗（放疗）能否提高生存率在各种报道和指南中有很多争议，但关于食管癌术后预防性放疗的前瞻性研究多数表明食管癌术后放疗可以降低局部复发率[2]。目前，临床有部分食管癌根治术后患者拒绝预防性放射治疗，影响手术效果和预后。笔者初步探讨食管癌术后患者拒绝放疗的原因，为临床治疗提供参考。
1 医学认识局限
外科手术已经成为治疗食管癌的首选方法，早期食管癌患者手术后5年生存率可达90%以上。放疗是一种有效的食管癌辅助治疗方法，对于中上段食管癌、无法手术的下段食管癌和食管癌术后，放疗或放化疗联合治疗已成为标准治疗方案。贺泽民等[3]研究认为，老年食管鳞癌术后预防性放射治疗可提高T3、T4、N0食管癌生存率，降低局部复发率。食管癌的早期临床表现主要是吞咽粗硬食物时可能有咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛等，中晚期表现为进行性下咽困难。患者由于对医学知识缺乏，普遍认为手术切除病灶即可痊愈，没有必要再行进一步放疗。放疗是食管癌术后重要的辅助治疗手段之一，可杀死手术切除后残留于纵隔中的微小病灶以及淋巴引流区内无法观察到的亚临床病灶，从而减少复发机会，提高生存率[4]。患者对放疗知识知之甚少，甚至不相信看不见摸不着的射线能治病。
2 心理因素
美国心理学家艾利斯认为：人的情绪和行为反应不是由于某一事件直接所引起，而是由于经受这一事件的个体对它的认知和评价所引起的信念，最后是信念导致了在特定情景下的情绪和行为后果[5]。食管癌患者初步诊断后会产生强烈的负性情绪反应，表现为怀疑、恐惧、震惊、悲观、焦虑和不知所措等。患者经历手术治疗后，不良心理压力会逐步减轻，主观认为不需要进一步治疗，部分患者认为年龄较大，心理认为即使放疗，也不可能彻底治愈食管癌，而且手术治疗花费巨大，对放疗持消极态度。有的患者缺乏放疗知识，害怕放疗恶化病情，当放疗1～2w后产生食管粘膜充血、疼痛，吞咽困难加重，误认为放疗没有效果，拒绝放疗。亦有性格孤僻、固执者，坚持己见，不肯听从医务人员或家属劝告，主动放弃放疗。
3 家庭和社会因素
目前，我国医疗保险已覆盖绝大多数居民，极大缓解了居民看病的负担，然而仍有为数不少的癌症患者因无力承担高昂的医疗费用导致治疗终止、难以按时治疗及定期复查。另外，家庭支持和患者在家庭、社会中的地位也影响癌症患者的治疗依从性。家庭支持是社会支持的重要组成部分，对患者的康复和预后起正性作用[6]。通过精神上的安慰、鼓励和物质上的大力支持等有效家庭支持可增强患者的心理防御能力，提高战胜疾病的信心。食管癌手术患者的康复治疗是一项长期工程，放疗是手术后重要的辅助治疗措施，家庭的真诚支持和帮助可显著减轻患者压力，提高情感功能、认知功能以及社会功能，促进康复。部分患者家庭支持较低，与家人关系疏远，家人甚少陪伴，手术治疗已花费较高费用和精力，不愿积极主张放疗，且患者食管癌本身造成的躯体不适和巨大的心理压力，主观上亦对放疗持消极态度。
4食管癌术后并发症影响
食管癌根治术创伤大、手术过程复杂、耗时长，对呼吸、循环功能有一定影响，术后并发症发生率较高，不利患者康复和后续治疗。国内有研究显示[7]，食管癌术后并发症发病率为19.9%，其中肺部并发症（包括肺炎、肺不张、肺栓塞、胸腔积液、呼吸衰竭）9.3%、吻合口瘘 4.8%、气胸2.8%、乳糜胸0.9%、脓胸0.6%、血胸0.4%、粘连性肠梗阻0.4%。肺部并发症发生与下列因素有关：患者术前长期大量吸烟或患有慢性支气管炎、肺气肿；麻醉单肺通气；手术操作损伤膈神经或膈肌；术后疼痛限制患者咳嗽、呼吸功能等。吻合口瘘是食管癌根治术后最严重的并发症，给患者身心造成巨大伤害，严重威胁生命安全，其原因主要是吻合口张力过大、局部感染、组织血供差和全身恶液质状态等[8]。阵发性室上性心动过速、房颤、窦性心动过速等是术后较为常见的心律失常，可能是手术损伤心脏迷走神经所致。乳糜胸一般是肿瘤侵犯胸导管所致，术后并发症较少见，但乳糜液中含有大量蛋白质、脂肪及淋巴液，乳糜胸可造成患者营养障碍、脱水和电解质紊乱[9]。患者一旦出现上述并发症，影响躯体疾病康复，导致后续放疗不能跟上，而且有的患者还对医院的医疗水平提出质疑，内心拒绝在本院进一步放疗。
5放疗并发症的影响
术后放疗目的主要是消灭残存的肿瘤组织，但放疗过程出现的近期并发症也会令部分患者中途放弃治疗。放疗1～2w后照射野皮肤表面呈淡红色；食管粘膜水肿，加重进食梗阻症状。3～4w后局部皮肤呈褐色，感瘙痒，个别呈湿性皮炎表现；食管粘膜表现为线状或点状溃疡，患者感下咽疼痛或胸骨后隐痛[10]。放射性气管炎也是放疗过程中常见的并发症，患者多有刺激性干咳，另外，患者多有食欲下降、恶心、乏力、呕吐、骨髓抑制等全身反应。
6结论
手术治疗是食管癌治疗的主要手段，但术后局部复发率仍然较高，因此，术后放射治疗是食管癌术后的重要辅助治疗手段，放疗可杀死手术切除后残留微小病灶，减少复发机会，改善患者预后。然而临床上有部分患者拒绝术后放疗，影响手术效果和预后，笔者初步分析了食管癌术后患者拒绝放疗的原因，以期为临床治疗提供参考。
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