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[摘要] 目的 评估双侧髂内动脉球囊封堵技术在凶险型前置胎盘孕妇剖宫产中的应用效果。 方法 回顾性分析74例凶险型前置胎盘产妇的临床资料，其中56例合并胎盘植入（植入组），18例未见胎盘植入（未植入组），并进行对比分析。结果 植入组的术中出血量、产后24 h出血量、术后住院时间和产后出血例数显著高于未植入组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组均无产妇子宫切除。早产在植入组与未植入组的发生率分别为83.9%、88.9%，差异无统计学意义（P=0.894）。 结论 双侧髂内动球囊封堵技术能有效减少凶险型前置胎盘剖宫产术的术中出血、输血量和子宫切除率。对于合并胎盘植入的患者，预置球囊后仍有出血风险，必要时联合子宫动脉栓塞术。
[关键词] 凶险型前置胎盘;胎盘植入;双侧髂内球囊封堵术
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）33-0060-04
凶险型前置胎盘（pernicious placenta previa）是指孕妇既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘附着于子宫瘢痕处，合并胎盘植入者称为植入性凶险型前置胎盘[1]。产后出血（PPH）在凶险型前置胎盘中的发生率高达40%[2-5]。子宫90%的血供来源于髂内动脉前支，有研究表明髂内动脉球囊封堵术在植入性胎盘病例中可以暂时性阻断子宫的主要血供，减少术中出血量，有利于手术医生有充足时间选择下一步最佳的治疗方案。目前，该手术已在国内外广泛应用。我院从2014年开展此项技术，现对我院开展的双侧髂内动脉球囊封堵技术在凶险型前置胎盘或合并胎盘植入孕妇剖宫产中的应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2015年9月～2017年10月在广东省妇幼保健院产科住院剖宫产分娩的凶险型前置胎盘或合并胎盘植入的产妇。共74例纳入研究，其中56例患者合并胎盤植入（植入组），18例患者未见胎盘植入（未植入组）。术前经彩超或者MR检查高度怀疑凶险型前置胎盘或胎盘植入的产妇在剖宫产前充分告知其手术风险及手术方式。所有产妇同意在术前预防性应用双侧髂内动脉球囊封堵技术并签署手术同意书。诊断标准：凶险型前置胎盘：指孕妇既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘前置附着于子宫瘢痕处，合并胎盘植入为植入性凶险型前置胎盘[1]。凶险型前置胎盘可导致难治性产后出血，而胎盘植入者由于胎盘植入子宫组织导致剥离困难，更容易出现大出血的风险。因此，分别对比两组产妇的相关指标，评价髂内球囊封堵技术的临床疗效。
1.2方法
1.2.1 手术方法 术前当日在介入室手术台行双侧髂内动脉球囊置入术，使用改良Seldinger法穿刺双侧股动脉，置入导管鞘（5F），导丝引导下把导管（5F）送至双侧髂内动脉，给予手推对比剂，可见双侧髂内动脉增粗。将球囊（球囊规格为8 mm×6 cm，cook）送至双侧髂内动脉，并经球囊注入约2 mL对比剂充盈球囊，证实球囊位置满意后，抽空球囊，将球囊导管体外段固定于双侧内踝侧，包扎后立即转入手术室行剖宫产手术。在全麻插管下进行剖宫产术，子宫切口尽可能避开胎盘及怒张血管。在胎儿娩出后双侧球囊内各注入1.5～2.0 mL生理盐水充盈球囊，阻断双侧髂内动脉血流。产科医生根据胎盘情况进行人工剥离或者切除部分植入组织，胎盘剥离后检查胎盘的完整性。术中采用纱布填塞、创面缝合和放置宫腔球囊等止血方法。如术中出血较多，随行子宫动脉结扎术，同时做好子宫切除的预见性评估。无活动性出血时即可排空球囊，阻断时间为10～60 min。术后评估患者生命体征，待生命体征平稳送至介入室取出球囊，同时造影观察子宫动脉及子宫止血情况。术中出血量大或存在术后大出血风险的患者在取出球囊后行子宫动脉栓塞术。术毕返回病房。术后双侧髂内动脉穿刺点沙袋加压5 h，双下肢制动12～15 h。术后观察双下肢足背动脉波动情况、有无血栓形成。记录术中、术后阴道流血、观察宫缩、复查血常规及凝血功能。
1.2.2 射线暴露 所有患者介入术中均采用透视下操作，尽可能缩短透视时间及减低透视强度。产妇在球囊阻断术的射线暴露剂量为3～45 mGy，射线暴露时间为2～10 s。
1.3 观察指标
（1）比较两组产妇一般临床资料：年龄、孕周、孕次、产次、不良孕产次、清宫次数以及早产情况。（2）比较两组产妇手术相关指标：手术时间、术中出血量、输血量、产后24 h出血量、子宫动脉结扎术以及行子宫动脉栓塞术的情况。（3）比较两组产妇术后相关指标：术后住院时间、产后出血发生率、子宫切除率以及并发症（包括失血性休克、咳嗽咳痰、血尿、贫血、发热、下肢动脉栓塞）发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 14.0软件对数据进行统计分析。计量资料正态分布用（x±s）表示，而非正态用M（P25，P75）表示。计量资料比较采用独立样本t检验或秩和检验;计数资料比较采用χ2检验或Fisher检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇一般临床资料比较
两组产妇的年龄、分娩孕周、孕次、产次、不良孕产次、清宫次数以及早产发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 手术相关指标
两组产妇的术中出血量、输血量、24 h出血量和子宫动脉栓塞术比较，差异均有统计学意义（P<0.05），而两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 两组产妇术后相关指标比较
在植入组中，产后出血1000～2000 mL 14例，2000～3000 mL7例，>3000 mL 3例。在未植入组中，产后出血1000～2000 mL 1例。两组产妇的术后住院时间与产后出血比较，差异有统计学意义（P<0.05），其余指标的差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
难治性出血是凶险型前置胎盘的主要危害，尤其合并胎盘植入，剖宫产术中常发生严重出血，平均出血量高达3000～5000 mL[7-9]。过去该病在世界范围内均无有效的处理方法，胎盘血管增粗可合并胎盘组织植入其周围组织，甚至穿透子宫浆膜层，手中剥离胎盘时出血凶猛，必要时需行广泛性子宫切除术[7]。目前，球囊封堵技术已在产科广泛开展。根据球囊阻断水平，球囊封堵术在产科应用可分为髂内动脉阻断、髂总动脉阻断和腹主动脉阻断。然而，哪种阻断效果最好尚无统一标准。尽管有报道显示髂内动球囊封堵术并未降低植入性凶险型前置胎盘患者的子宫切除率[10]，但越来越多的研究表明在凶险型前置胎盘剖宫产术前预置髂内动球囊能有效减少术中出血和减少子宫切除发生率。该方法操作时间短，手术操作简便，术后阴道流血少，预后良好[11-14]。双侧髂内动脉球囊封堵技术优势之一在于球囊为临时封堵髂内动脉，需要时充盈球囊，快速阻断双侧髂内动脉血供，降低出血部位的动脉灌注压力，减少出血。无活动性出血时即可排空球囊，恢复髂内血流，不影响盆腔脏器的血供。其优势之二在于髂内动脉放置球囊导管对于操作熟练的介入科医生来说较简单，可以最大限度地缩短射线照射的时间，降低孕妇及胎儿受照射剂量。2004年美国妇产科医师学会已明确孕妇短时间接受X线照射（剂量<50 mGY）不会增加新生儿远期并发症和危险。我院从2014年开展此技术，介入科医生已熟练掌握此技术，大大缩短X线照射时间，照射剂量也低于照射标准，不会对新生儿和产妇造成危险和远期并发症。
有研究报道，植入型胎盘剖宫产手术中的出血量3000～5000 mL，围生期子宫切除率高达66%[7-9]。文献统计，凶险型前置胎盘患者术中出血超过3000 mL约占90%，10%的患者超过10000 mL[15]。本研究中，植入组中术中出血量为230～6000 mL，平均出血量为1120.71 mL;24 h出血量为290～6280 mL。未植入组中术中出血量为200～700 mL，平均出血量为435.56 mL。24 h出血量为230～1010 mL。两组出的出血量与子宫切率除明显小于其他研究[7-9，15]。在本研究中，剖宫产术前预置髂内球囊能减少术中出血量和术后出血，减少子宫切除几率。与植入组相比，髂内球囊阻断在凶险型前置胎盘不伴胎盘植入的阻断效果更好。值得注意的是，在植入组中，尽管部分病例已经联合子宫动脉结扎术或子宫动脉栓塞术，但止血效果还不理想，产后出血的发生率仍高达42.9%。术中出血6000 mL 1例，由于出血量大，患者出现失血性休克，术后行子宫动脉栓塞术控制产后出血，避免子宫切除。因此，彩超或MR提示高度怀疑胎盘植入的要高度警惕，术前预置球囊阻断和储备血液，必要时术后联合子宫动脉栓塞术控制产后出血。
术后血栓是预置球囊阻断术的严重并发症，可能由于放置球囊时损伤血管壁或球囊阻断时间较长，导致血栓形成。目前，关于球囊阻断时间尚无统一标准。有研究表明，球囊阻断在40～60 min 内是安全的，不会造成动脉壁损伤及下肢缺血坏死[16]。本研究中，球囊充盈时间 10～60 min，未发现下肢动脉栓塞等导管并发症。部分患者出现发热、血尿等并发症，注意术后护理。值得注意的是，在植入组中，由于产后出血，术后发生贫血15例（26.8%）。因此，对于植入性凶险型前置胎盘的患者，减少产后出血仍然是产科医生需要解决的问题。
除了难治性出血，凶险型前置胎盘另一个危害是导致新生儿早产。我们的研究发现，凶险型前置胎盘早产的发生率高达88.9%。早产可导致新生儿死亡、器官发育不良等不良影响。控制早产的发生也是产科医生需要解决的难题。目前，凶险型前置胎盘的发病机制尚不清楚，可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关[17]。有研究表明，前次剖宫产史和前置胎盘史是发生胎盘植入的独立危险因素[18]。有剖宫产史的孕妇发生胎盘植入的机率是无剖宫产史的3.5倍[19]。根据2016年全国妇幼卫生信息分析报告显示2015年全国剖宫产率为34.3%。随着二胎政策的开放，高剖宫产率增加二胎发生胎盘植入的风险，同时也增加早产的风险。切实做好预防保健工作，严格掌握剖宫产的手术指征，降低剖宫产率，减少凶险型前置胎盘的发生[20]。
综上所述，双侧髂内动球囊能有效减少凶险型前置胎盘剖宫产术的术中出血、输血量和子宫切除发生率。对于凶险型前置胎盘合并植入的患者，根据术中出血情况，术后可适当联合子宫动脉栓塞术，但预置球囊后仍有出血风险。切实做好预防保健工作，严格掌握剖宫产的手术指征，降低剖宫产率，减少凶险型前置胎盘的发生，从而减少产后出血和早产的发生。
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（收稿日期：2018-06-11）