【摘要】 目的 探讨电视胸腔镜下行食管癌根治术围术期护理方法。方法 对98例食管癌患者进行通过细致耐心的心理护理及营养支持，术后加强呼吸道的管理，加强引流管的护理，做好疼痛的护理，指导患者正确的术后饮食和活动，预防肺部感染及吻合口瘘等并发症的发生。结果 98例患者均手术成功，疗效满意。结论 完善的术前准备及健康教育是手术成功的关键，娴熟的手术操作及高质量的术后护理是疾病恢复的保证。
【关键词】 胸腔镜；食道癌根治术；围手术期；护理
胸腔镜下食道癌切除术是近年开展的胸部微创新技术，其主要优点是手术创伤小，对患者的心肺功能影响小、术后痛苦小、恢复快、住院时间短[1]。深受广大患者欢迎，是治疗早中期食管癌又一较理想的手术方法。即使是肺功能及一般情况较差的患者也能耐受这种手术。2010年5月至2013年7月，我科共对98例电视胸腔镜食管癌切除术，取得良好的疗效，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组患者98例，其中女性22例，男性76例。年龄43-78岁。平均年龄64.5岁，其病灶位于食管上段25例，中段61例，下段12例；病灶长度2-5cm。
2 结 果
本组98例均治愈出院，其中有2例出现颈部吻合口瘘，经保守治疗后治愈。术后胸腔引流量160-400m，术后第2-3天后下床活动，术后使用镇痛药者7例，比传统开胸手术后使用镇痛药者明显减少，平均住院18天。
3 护 理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 护士应充分掌握患者的心理状态，积极主动采取心理干预措施，热情、耐心地关心患者，向患者介绍微创手术的优点、麻醉方法、手术可靠性及术后可能发生的问题，鼓励其积极配合，让手术成功的患者现身说法，以取得信任，消除心中的顾虑及由疾病导致的恐惧心理，使其积极乐观地配合治疗与护理。
3.1.2 营养支持 改善全身状况，大多数食管癌患者术前由于吞咽困难导致营养不良，以至延缓术后切口愈合，且机体抵抗力差易引起术后感染，故术前应纠正营养不良，患者予高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食，遵医嘱予静脉高营养治疗。
3.1.3 呼吸道准备 由于电视胸腔镜手术采用全麻双腔气管插管，进行单肺通气，长时间单肺通气，易发生肺不张及低氧血症，故术前应加强呼吸功能锻炼。如吹气球或爬楼梯训练以及深呼吸进行有效咳嗽，吸烟者术前戒烟2周以上。
3.1.4 消化道准备 术前3d改少渣流质饮食，术前禁食12小时，禁饮8小时，术前晚遵医嘱予以生理盐水1000mL灌肠，术晨常规置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管，可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再植入胃中。
3.2 术后护理
3.2.1 生命体征的观察 术后给予心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、心率、心律和血氧饱和度等指标，因术中持续健侧肺通气，使肺内分流增加，易导致术后发生肺不张及低氧血症[2]，特别是老年患者胸痛明显，不敢咳嗽咳痰，且术后清除呼吸道分泌物的能力下降，因此要注意观察病人口唇及肢端色泽温度情况。
3.2.2 呼吸道的管理 由于全麻双腔气管插管，术后肺部分泌物增多，及时清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅是食管手术后的关键。遵医嘱给予超短波雾化吸入，一日三次，指导患者深呼吸进行有效咳痰，必要时吸痰，并注意观察患者的呼吸频率，节律深度及痰液的量及性状。本组有7例病人术后第1-2天出现呼吸喘促，痰多不易咳出，及时给予吸痰，保持呼吸道通畅，无出现严重肺部并发症。
3.2.3 引流管的护理 加强各引流管的护理，做好胃肠减压管的护理，保持有效的胃肠减压，应每30-60分钟挤压一次，其目的是引流胃内积液及胃肠道积气，减轻腹胀及吻合口张力，有利于胃肠功能的恢复及吻合口的愈合，术后24-48h，如引出大量的血液，及时报告医生处理，一般留置3-5d，待肠蠕动功能恢复后拔除。保持胸腔闭式引流管通畅，若引流液超过200ml/h，连续3h以上，或者1小时内引流量超过300ml，应警惕是否出现胸腔内出血；若引流液突然减少或者停止，应警惕引流管是否堵塞、立即报告医生，及时处理。本组病人胸管均引流通畅，无出血表现，放置48-72小时后均拔管。保持十二指肠营养管的通畅，定时冲洗，遵医嘱术后第三天给予营养液缓慢滴入，以加强肠内营养。各引流管应妥善固定，防止扭曲、受压及牵拉，并注意观察引流液的量、色及性状。
3.2.4 疼痛的护理 胸腔镜下食道癌切除术手术创伤小，术后虽有疼痛感，但较传统的开胸手术减轻，患者术后有不同程度的疼痛感时，应先评估疼痛的性质及持续时间，可按医嘱适当使用止痛药物，还可应用非药物方法处理，如听轻音乐，讲故事谈心等分散其注意力，也可指导家属抚摸患者的皮肤，抚摸时可直接放松肌肉，将紧张痉挛的肌肉充分拉长，缓解肌肉的紧张，消除疼痛[3]，从而使患者疼痛感得到有效的控制。
3.2.5 营养支持 食管癌术后需要一般禁食4-5天，加强肠内和肠外营养：禁食期间给予静脉营养支持，术后5-7d，肛门排气后拔除胃管，根据胃肠功能的恢复及术中吻合口张力、血供情况而决定进食时间，自少量饮食起，依次全流质、半流质、少量多餐，患者应循序渐进少量多餐，避免进食辛辣刺激性的食物，进食中及进食后不要立即平躺，至少要坐立半小时，以免发生反流性食管炎，禁食期间作好口腔护理，防止口腔感染。
3.2.6 并发症的观察
3.2.6.1 VATS具有肺不张、肺部感染等常规开胸手术同样存在的并发症。因此做好预防性处理和监护是极其重要。术后因胸管放置后牵拉疼痛，限制患者咳嗽、排痰及呼吸运动，痰液堵塞细小支气管，使肺有效通气量减少，易导致肺部感染。术后加强呼吸道管理，协助患者深呼吸进行有效咳痰，必要时吸痰，应保持呼吸道通畅。
3.2.6.2 吻合口瘘 是食管癌术后最严重的并发症，一般早期吻合口瘘多发生在术后4-7d，常见于年老，体弱、低蛋白血症的患者。胸内吻合口瘘表现为进食后呼吸困难，胸腔积液及全身中毒症状，患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。处理原则一般为禁食；应保持胸腔闭式引流管通畅，充分引流。选择有效的抗生素抗感染。补充足够的营养和热量。纠正低蛋白血症。本组有2例病人术后第4-6天出现颈部吻合口瘘，给予颈部切口撑开，充分引流，加强肠内和肠外营，10天后全部愈合，无出现胸内吻合口瘘。
4 出院宣教
4.1 保持良好的生活情趣，为自己营造一个良好的生活环境根据自己的爱好及习惯选择生活方式，保持良好的心情。
4.2 加强营养，增强机体免疫力，养成良好的饮食习惯，不吃辛辣刺激性的食物，不暴饮暴食，应细嚼慢咽，少量多餐，合理膳食以免发生晚期吻合口瘘，可进食高蛋白，高热量，多维生素，低脂肪及易消化的饮食，不卧位进食，进食后避免有低头弯腰的活动，至少30分钟以上才能平卧。
4.3 预防呼吸道感染，天气变化时注意防寒保暖，不宜至人多密集的地方，防止感冒，防止受凉。
4.4 出院后2周回院复查，如有不适及时就诊。
参考文献
[1] 李树贞.现代护理学[M].北京：人民军医出版社，2000：930.
[2] 刘玉英，史仔兰.电视胸腔镜辅助食管癌切除术护理[J].实用护理杂志，2001，2（4）：93.
[3] 李仲廉，安建雄，倪家骧，等.临床疼痛治疗学[M].天津：天津科学技术出版社，2003：175.