××市住宅专项维修资金 使用项目验收申请审核表
申请单位名称：
（盖章）
申 请 日 期：
年
月
日
××市物业服务中心
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共 2 页 项目申请人
维修项目名称
（小区、楼号）
施工单位全称
维修项目内容 1、项目：
，范围
2、项目：
，范围
3、项目：
，范围
工程对应总 户数（户）
工程对应建筑物 总面积（㎡）
工程量 （平方米）
拟使用维修 资金额（元）
工程维修资金 审定金额（元）
已拨付专项资金（元）
本次支付资金（元）
经办人姓名
联系电话
提交申请材料 □1、工程维修合同或结算协议。
□2、工程决算书（或决算定案单）等工程竣工审价报告。
□3、维修材料合格证明。
□4、施工日志或隐蔽工程施工记录。
□5、专业部门出具的鉴定报告或行业主管部门出具的意见书。
□6、其他影像资料。
施工内容 （包括施工技术方案、施工工期、监督措施及效果等）
施工单位 申请意见 （盖章）
经办人：
年
月
日
第 2 页
共 2 页 验
收
意
见 业主委员会 或居委会 意见（盖章）
经办人：
年
月
日 物业服务企业（盖章）
经办人：
年
月
日 现场专家 验收意见
年
月
日 辖区 Z 府 相关部门 （盖章）
经办人：
年
月
日 资金支付
意见 项目申请单位
经办人：
年
月
日 ××市物业服务中心意 见 资金科监管 意
见
经办人：
年
月
日 分管负责人 意
见
年
月
日 负责人意见
年
月
日