第 17 届“宝鸡市十大杰出青年”人选申报表
姓名
性别
出生年月
二寸彩色免冠照片 民族
政治面貌
学历
户籍地
参加工作时间
职称
手机号码
身份证号
工作单位
职务
通讯地址
电子邮箱
学习和工作简历
曾获表彰奖励情况 （只填写县级以上表彰奖励情况）
— 1 —
团 市 委
主要事迹
党 组 织 意 见所 在 单 位
（盖 章）
年 月 日 统）
团组 织意 见县区 （ 部 门、 系
（盖 章）
年 月 日 意 见市 青 联
（盖 章）
年 月 日 注：1.所有项目请务必填写准确。
2.学历请填写所取得的最高学历（初中、高中、大学专科、大学本科、研究生）。
— 2 —
第 17 届“宝鸡市十大杰出青年”人选信息汇总表 报送单位：（盖章）
联系人：
手机号码：
序号 姓名 性别 民族 年龄 政治面貌 文化程度 单位职务（职称）
县级以上荣誉
主要事迹（成果）
本人手机 界别 备注
— 3 —
— 4 —