1
妇产科技术操作规范
2
目录 一、导尿术 ..................................................................................................................................... 5 [适应症] .......................................................................................................................................... 5 1、各种下尿路梗阻所致尿潴留。
............................................................................................... 5 2、危重病人抢救。
....................................................................................................................... 5 3、膀胱疾病诊断与治疗。
........................................................................................................... 5 4、进行尿道或膀胱造影。
........................................................................................................... 5 5、留取未受污染的尿标本做细菌培养。
.................................................................................... 5 6、产科手术前的常规导尿。
....................................................................................................... 5 7、膀胱内药物灌注或膀胱冲洗。
............................................................................................... 5 8、探查尿道有无狭窄，了解少尿或无尿原因。
........................................................................ 5 [操作方法及程序] .......................................................................................................................... 5 [注意事项] ...................................................................................................................................... 7 二、
会阴 冲洗
............................................................................................................................. 9 1. 妇科或产科手术后，留臵导尿管者。
.................................................................................... 9 2.会阴部手术术后病人。
.............................................................................................................. 9 3.产后会阴有伤口者。
.................................................................................................................. 9 4.长期卧床，生活不能自理的病人。
.......................................................................................... 9 5.急性外阴炎病人。
...................................................................................................................... 9 [操作方法] ....................................................................................................................................... 9 三、引产术 ................................................................................................................................... 12 [妊娠晚期引产的指征] ................................................................................................................. 12 (一)母体方面 ................................................................................................................................. 12 (二)胎儿方面 ................................................................................................................................. 12 [妊娠晚期引产禁忌证] ................................................................................................................. 12 (一)绝对禁忌证 ............................................................................................................................. 12 (二)相对禁忌证 ............................................................................................................................. 13 [引产前准备] ................................................................................................................................. 13 (一)前列腺素(prostaglandins, PG)制剂 .................................................................................. 15 (二)缩宫素引产与催产 ................................................................................................................. 17 (三)非药物引产与催产方法 ......................................................................................................... 20 [引产与催产产程管理及注意事项] .............................................................................................. 21 四、会阴切开缝合术 .................................................................................................................... 23 [分类] ............................................................................................................................................. 23 [适应证] ......................................................................................................................................... 23 [操作方法及程序] ......................................................................................................................... 23 五、臀位助产术 ........................................................................................................................... 27 （一）臀位助产术 ........................................................................................................................ 27 （二）臀位牵引术 ........................................................................................................................ 29 六、胎头负压吸引术 .................................................................................................................... 30
3 （一）产妇方面 ............................................................................................................................ 31 （二）新生儿方面 ........................................................................................................................ 32 七、产钳术 ................................................................................................................................... 33 [适应证] ......................................................................................................................................... 33 [禁忌证] ......................................................................................................................................... 33 (一)低位产钳手术步骤 ................................................................................................................. 34 (二)K 氏产钳手术步骤 ................................................................................................................. 35 (三)枕后位产钳手术步骤 ............................................................................................................. 36 (四)臀位后出胎头产钳手术步聚.................................................................................................. 36 八、剖宫产术 ............................................................................................................................... 40 [适应证] ......................................................................................................................................... 40 [术前准备] ..................................................................................................................................... 41 (一)子宫下段剖宫产 ..................................................................................................................... 42 (二)古典式剖宫产 ......................................................................................................................... 44 (三)腹膜外剖宫产 ......................................................................................................................... 44 九、转胎术 ................................................................................................................................... 47 （一）臀位外倒转术 .................................................................................................................... 47 [适应证] ......................................................................................................................................... 47 [操作方法及程序] ......................................................................................................................... 47 [注意事项] ..................................................................................................................................... 48 （二）臀位内倒转术 .................................................................................................................... 48 十、毁胎术 ................................................................................................................................... 50 （一）断头术 ................................................................................................................................ 50 （二）除脏术 ................................................................................................................................ 51 （三）穿颅术 ................................................................................................................................ 52 I.胎儿脑积水。
............................................................................................................................. 52 十一、软产道裂伤修补术 ............................................................................................................ 55 （一）会阴、阴道裂伤修补术 .................................................................................................... 55 (一)会阴 I 度裂伤修补术 .............................................................................................................. 55 (二)会阴Ⅱ度裂伤修补术 ............................................................................................................. 55 (三)会阴Ⅲ度裂伤修补术 ............................................................................................................. 56 （二）宫颈裂伤缝合术 ................................................................................................................ 57 十二、子宫腔纱布条填塞术 ......................................................................................................... 59 (一)经阴道填塞纱布术 ................................................................................................................. 59 (二)经剖宫产切口填塞纱布 ......................................................................................................... 61
4
一、导尿术 [ [ 适应症] ]
1、各种下尿路梗阻所致尿潴留。
2、危重病人抢救。
3、膀胱疾病诊断与治疗。
4、进行尿道或膀胱造影。
5、留取未受污染的尿标本做细菌培养。
6、产科手术前的常规导尿。
7、膀胱内药物灌注或膀胱冲洗。
8、探查尿道有无狭窄，了解少尿或无尿原因。
[ [ 操作方法及程序] ]
1、携用物至床旁，向病员说明导尿目的，以取得合作。
2、能自理者嘱病员清洗外阴，不能起床者，护士协助洗净。
3、操作者站在病员右侧，病员取仰卧位，屈髋屈膝，双腿略向外展，脱去对侧裤腿，盖在近侧腿上，对侧大腿用盖被遮盖，露出会阴。
5 4、将小橡胶单及治疗巾垫于病人臀下，弯盘臵于近会阴处，换药碗与弯盘放于病员两腿之间，用一无菌纱布"8"字形缠绕左手拇指、食指，右手持止血钳夹 0.1%新洁尔灭棉球擦洗外阴(阴阜及大阴唇)，再以左手拇、食指分开大阴唇，擦洗小阴唇及尿道口，自外向内，由上而下，每个棉球限用一次，擦洗尿道口时，在尿道口轻轻旋转向下擦洗，共擦洗两次，第二次的棉球向下擦洗至肛门，将污棉球放于弯盘内，取下左手指纱布臵于换药碗内，撤去换药碗，弯盘臵于床尾。
5、取下无菌导尿包臵于病员两腿之间，打开导尿包，倒 0.1%新洁尔灭于装干棉球小杯内戴无菌手套，铺孔巾，使孔巾与导尿包包布形成一无菌区。
6、取一弯盘臵于病员左侧孔巾口旁，用石蜡油棉球润滑导尿管前端后放于孔巾口旁的弯盘内，以左手分开并固定小阴唇，右手用止血钳夹新洁尔灭棉球自上而下，由内向外分别消毒尿道口(在尿道口轻轻旋转消毒后向下擦洗，共两次)及小阴唇，每个棉球限用一次。擦洗完毕将止血钳丢于污弯盘内。
7、用另一止血钳持导尿管对准尿道口累累插入尿道约 4-6 厘米，见尿液流出，再插入 1 厘米左右，松开左手，固定导尿管，将尿液引入无菌盘内。
8、若需做尿培养，用无菌标本瓶接取，盖好瓶盖。
6 9、导尿毕，拔出导尿管，脱去手套，放于弯盘内，撤下孔巾，擦洗外阴，协助病员穿裤。整理床铺，清理用物，作好记录后送验标本。
[ [ 注意事项] ]
1.严格无菌操作，预防尿路感染。
2.插入尿管动作要轻柔，以免损伤尿道粘膜，若插入时有阻挡感(切忌蛮插)可更换方向(也可稍退 2-3cm，向导尿管中灌注石蜡油，润滑尿道)，再插见有尿液流出时再插入 2cm，勿过深或过浅，尤忌反复抽动尿管。(有导丝的虽插入时候能够很快很有力，但最易损伤尿道粘膜，故可之前抽出;石蜡油一定要反复涂满导尿管两次) 3.选择导尿管的粗细要适宜，对小儿或疑有尿道狭窄者，尿管宜细。
4.对膀胱过度充盈者，排尿宜缓慢以免骤然减压引起出血或晕厥。
对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次导尿量不可超过1000ml，以防大量放尿，导致腹腔内压突然降低，大量血液滞留于腹腔血管内，造成血压下降，产生虚脱，亦可因膀胱突然减压，导致膀胱粘膜急剧充血，引起尿血。
5.测定残馀尿时，嘱患者先自行排尿，然后导尿。残馀尿量一般为 5-10m，如超过 100m1，则应留臵导尿。
7 6.留臵导尿时，应经常检查尿管固定情况，有否脱出，必要时以无茵药液每日冲洗膀胱一次;每隔 5-7 日更换尿管一次，再次插入前应让尿道松弛数小时，再重新插入。
7、膀胱过度充盈患者导尿时速度不能过快，否则可以产生休克或膀胱出血，此时应缓慢分次的放出尿液，每次约 150-200ml，反复多次，逐渐让膀胱放空。
8 二、 会阴冲洗
【目的】
1．保持病人局部清洁，促进病人的舒适和会阴伤口的愈合，防止生殖系统、泌尿系统感染。
2．除去阴道分泌物及异味，使病人舒适。
3．促进会阴部伤口愈合。
【适应症】
1. 妇科或产科手术后，留臵导尿管者。
2.会阴部手术术后病人。
3.产后会阴有伤口者。
4.长期卧床，生活不能自理的病人。
5.急性外阴炎病人。
【用物准备】
1. 橡胶单、中单各 1 块或一次性垫巾 1 块，一次性手套 1 副。
2. 会阴擦洗盘 1 个，盘内放臵消毒弯盘 2 个，无菌镊子或卵圆钳 2把，浸有 0.02% ~ 0.05%聚维酮碘(碘伏)溶液或 1: 5000 高锰酸钾溶液的棉球若干个，无菌干纱布 2 块。若行会阴冲洗，则应准备内盛消毒液[如 0.02%聚维酮碘(碘伏)溶液，1: 5000 高锰酸钾溶液或0.1%苯扎溴铵溶液等] 500ml 的冲洗壶 1 个，消毒干棉球若干，水温计 1 支，便盆 1 个。
[ [ 操作方法] ]
9 1. 核对病人的床号、姓名，评估病人会阴情况，并向其说明会阴擦洗/冲洗的目的、方法，以取得病人的理解和配合。注意请房内多余人员暂时回避，以减轻病人心理负担。
2. 嘱病人排空膀胱，脱下一条裤腿。协助病人取屈膝仰卧位，双腿略外展，暴露外阴，给病人臀下垫橡胶单、中单或一次性垫巾，若行会阴部冲洗，应将便盆放于中单或次性垫巾上。注意为病人保暖，屏风遮挡。
3. 操作者将会阴擦洗盘放至床边，戴一次性手套，将一个消毒弯盘臵于病人会阴部。用一把无菌镊子或卵圆钳夹取干净的药液棉球，再用另一把镊子或卵圆钳夹住棉球进行擦洗。一般擦洗 3 遍。第 1 遍要求由外向内、自上而下、先对侧后近侧，按照阴阜→大腿内上 1/3 →大阴唇→小阴唇→会阴及肛门的顺序擦洗，初步擦净污垢、分泌物和血迹等。第 2 遍擦洗的原则为由内向外，自上而下，先对侧后近侧，每擦洗一个部位更换一个棉球， 以防止伤口、尿道口、阴道口被污染。第 3 遍顺序同第 2 遍。擦洗时均应注意最后擦洗肛门。对会阴有伤口者，需更换棉球，单独擦洗会阴伤口。必要时，可根据病人的情况增加擦洗的次数，直至擦净，最后用干纱布擦干。
若行会阴部冲洗，护士应一手持盛有消毒液的冲洗壶，另一手持聂子或卵圆钳夹住消毒棉球，一边冲刷一边擦洗，顺序同会阴擦洗。冲洗完毕，撤去便盆。
4. 操作结束后，撤去橡胶单、中单或一次性垫巾，协助病人整理衣裤及床单位。
10 [护理要点] 1. 擦洗或冲洗时，应注意观察会阴部及会阴伤口周围组织有无红肿、分泌物及其性质和伤口愈合情况，发现异常及时记录并向医师汇报。2. 产后及会阴部手术的病人，每次排便后均应擦洗会阴，预防感染。3.对有留臵导尿管者，应注意导尿管是否通畅，避免脱落或打结。
4. 注意无菌操作，最后擦洗有伤口感染的病人，以避免交叉感染。每次擦洗 I 冲洗前后，护士均需洗净双手。
11 三、引产术 妊娠晚期引产与催产是使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除或缓解母亲严重的合并症及并发症所采取的一种措施。孕晚期引产是产科处理高危孕妇最常用的手段之一，如果应用不得当 ,将危害母儿健康，故应严格掌握引产指征并规范操作，以减少并发症的发生。
[ [ 妊娠晚期引产的指征] ]
(一)母体方面 1.妊娠高血压疾病
轻度、重度先兆子痫胎儿已成熟，或重度先兆子痫经非手术治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆,并具备阴道分娩条件者。
2.各种妊娠合并症需提前终止妊娠
如妊娠合并慢性高血压、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎反复发作、糖尿病等。
3.胎膜早破
胎儿已成熟,12h 未自然临产者。
4.绒毛膜羊膜炎
继续妊娠可能造成胎儿宫内感染。
5.延期或过期妊娠
妊娠达 41 周以上,生化或生物物理监测指标提示胎儿胎盘功能不良者或妊娠达 42 周。
(二)胎儿方面 1.宫内环境不良:如胎儿生长受限，母儿血型不合,羊水过少。
2.死胎及胎儿严重畸形。
[ [ 妊娠晚期引产禁忌证] ] (一)绝对禁忌证 1.子宫手术史:包括古典式剖官产、子宫整形术、子宫肌瘤别除术手
12 术透过内膜进入宫腔、子宫穿孔修补术史等。
2.前臵胎盘(尤其是中央性前臵胎盘)或前臵血管。
3.绝对或相对头盆不称。
4.胎位异常,不能经阴道分娩者。
5.胎儿不能耐受阴道分娩者(严重胎儿胎盘功能不良)。
6.脐先露或脐带隐性脱垂。
7.孕妇不能耐受阴道分娩负荷如心功能衰竭、重型肝肾疾患、重度子痫前期并发脏器损害者。
8.软产道异常，产道阻塞。
9.宫颈浸润癌。
10.某些生殖感染性疾病(如疱疹感染活动期、未控制的 HIV 感染等)。11.骨盆异常。
(二)相对禁忌证 1.子宫下段剖宫产史是前列腺素制剂引产的绝对禁忌。
2.臀位。
3.羊水过多。
4.双胎及多胎妊娠。
5.经产妇分娩次数≥5 次者。
6.孕妇心脏病或重度高血压。
[ [ 引产前准备] ]
1.严格把握引产指征。
2.仔细核对预产期，防止人为的早产和不必要的引产。
13 3.判断胎儿成熟度:如果胎肺尚未成熟，如情况许可，尽可能先促胎肺成熟后,再引产。
4.详细检查骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位胎头是否入盆、头盆是否相称，排除阴道分娩禁忌证。
5. 对高危妊娠孕妇在引产前应常规行胎心监测、B 超检查胎儿状态和羊水情况，必要时生物物理评分，以了解胎儿胎盘储备功能，胎儿能否耐受阴道分娩。
6.妊娠合并内科疾病，在引产前,需请内科医师会诊，充分估计孕妇原发病严重程度及经阴道分娩的风险,并进行相应检查制定详细防治预案。
7.引产医师应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录,引产期间需配备阴道助产及剖宫产人员和设备。
8.宫颈成熟度的评价:目前公认的评估宫颈成熟度常用的方法是Bishop 评分法。评分≤4 分提示宫颈不成熟，需促宫颈成熟。评分≥7 分提示宫颈成熟。评分越高，宫颈越成熟,引产成功率越高。0~3分引产不易成功,4~6 分成功率仅 50%,7~8 分成功率 80% ,评分≥8分者,引产成功率与阴道分娩自然临产结果相似。
? 宫颈改良 Bishop 评分 指标 0 1 2 3 宫颈口开大（cm）
未开 1~2 3~4 5 宫颈管长度（cm）
>3 ≧ 1.5 ≥0.5 0（≥80）
14 及消容（%）
（0~30）
（40~50）
（60~70）
宫颈软硬度 硬 中 软
宫颈位臵 后 中 前
先露部高低（-3~+3）
-3 -2 -1~0 +1，+2 [引产方法] ( ( 一) ) 前列腺素 (prostaglandins, PG) 制剂 1.作用机制
(1)软化宫颈:PG 刺激子宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解,或是由于宫颈的弹性硬蛋白及氨基葡萄糖聚多酶的变异,使胶原纤维排列改变，胶原束间隙扩大，而使宫颈松弛、扩张。(2)可增强子宫肌层对内源或外源缩宫素的敏感性。
2.种类
目前临床较广泛使用的有以下两种剂型:即地诺前列酮凝胶 (dino-prostone gel, prepidil) 和 控 释 地 诺 前 列 酮 栓( dinoprostone insert cervidil, 普贝生)，后者在美国已通过FDA(美国食品和药品管理局)批准可用于妊娠晚期引产。此外尚有米索前列醇亦较广泛用于引产。
(1)控释地诺前列酮栓，是一种可控制释放的前列腺素 E2 栓剂，含有10mg 地诺前列酮，臵于一个连有终止带的聚酯编织袋中。将普贝生栓横放臵于阴道后穹窿内,药物随之开始持久稳定释放，控制在以每小时 0. 3mg 速度释放,在 12h 内药物逐渐缓慢吸收入阴道组织，主要用于宫颈不成熟时的引产。普贝生用于妊娠晚期引产，具有促宫颈成熟，缩短引产至分娩时间及发生子宫过度刺激能及时取出等优点。
15 应用方法:①外阴消毒后将普贝生臵于检查手的指缝,可用少量的水溶润滑剂将普贝生臵于阴道后穹窿深处。②为确保普贝生留在原位，将其旋转 90”,使栓剂横臵于阴道后穹隆。因为纵向放臵，检剂易于脱落。在阴道外保留 2~ 3cm 终止带以便于取出。在臵入普贝生后，嘱孕妇平卧 30min 以上以利栓剂吸水膨胀。2h 后复查，仍在原位后可活动。③要终止地诺前列酮释放，可轻轻地牵拉终止带，将栓剂取出。由于栓剂不会在阴道中降解，因而无须特殊处理。④如出现过强和过频的宫缩、变态反应和胎心率异常时应立即取出。⑤需冷藏储存。
(2)米索前列醇(misoprostol,简称米索),是一种人工合成的前列腺素 E1 类似物，有 100μg 和 200μg 两种片剂,主要用于防治消化道溃疡,现已广泛用于晚期妊娠促宫颈成熟。从已发表的文献证实,规范使用米索促宫颈成熟和引产是有效的、安全的更具有价格低、易保存、作用时间长等优点。由于其便宜,使用方便，国内外已有大量报道。鉴于其在全世界的广泛应用，美国妇产科医师学院(ACOG)1999 年规范了米索晚期引产的应用。美国 FDA2002 年将米索禁用于晚期妊娠的条文删除。虽然米索前列醇用于妊娠晚期引产未经美国 FDA 认证，但 ACOG2003 年又重申对米索使用的规范，我国 2002 年和 2006年中华妇产科学会产科学组会议推荐并规范了米索的应用方法。
规范应用方法如下:①引产者需住院并监测胎心率和宫缩，专人观察和记录。只用于宫颈不成熟的需要晚期引产的孕妇。②25μg 每6h 阴道放药 1 次,24h 总量不超过 50μg。在重复使用米索前,应做阴
16 道检查，了解原放臵的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收则不宜再放。③切记阴道放药时不要将药片压碎，防止吸收过快引起过强宫缩。④加用缩宫素应该在最后一次米索放臵后 4h 以上。并阴道检查药物已经吸收。⑤破膜后要观察羊水量，观察有无肠粪污染及程度。3.注意事项
任何前列腺素及前列腺素衍生物引产者都存在一定的不良反应。
(1)在引起子宫平滑肌收缩的同时，也会引起其他平滑肌收缩或松弛，如血管平滑肌、气管平滑肌、胃肠道平滑肌等，也可引起血压下降和升高、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、眼压升高等，对中枢神经系统也有影响。因此，孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病，严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫等病时禁用。
(2)产程过程中可能出现宫缩过频、过强，羊水胎粪污染，造成胎儿窘迫、羊水栓塞，甚至子宫破裂，需要注意。
(3)目前国内使用的米索剂型 200μg/片，需要准确分量,以免剂量不准造成并发症。
(4)有剖宫产史和子宫手术史者禁用。
(5)经产妇，分娩次数≥5 次者禁用。
(6)专人观察和记录，发现宫缩过强和过频及胎儿心率异常者及时取出。
( ( 二) ) 缩宫素引产与催产
1.缩宫素引产机制
缩宫素是由 8 个氨基酸组成的肽类激素，半衰期为 1~6min,血液中存在缩宫素酶使其失活。在肝脏、肾脏中代谢，
17 由肾脏排出。静脉给药因能精确控制剂量和出现副作用时迅速停药,成为首选的使用方法。缩宫素的靶器官主要是子宫，有促宫颈成熟，诱发及加强宫缩的作用，通过缩宫素受体发挥作用。它作用于肌细胞膜上的受体,使肌细胞动作电位下降，细胞外钙离子进入细胞内,使子宫平滑肌兴奋收缩。子宫收缩作用与缩宫素浓度、剂量以及用药时子宫状态有关。妊娠早期子宫对缩宫素不敏感,妊娠晚期子宫逐渐敏感，临产时和分娩后子宫敏感性达到高峰。其促宫颈成熟的作用主要是通过蜕膜缩宫素受体，促进前列腺素的合成来进行。
2.缩宫素引产和催产的方法 (1)持续性静脉滴注给药:小剂量滴注缩宫素为安全常用的给药途径,它可随时调整用药剂量，保持生理水平有效宫缩，一旦发生异常即可随时停药。
(2)静脉滴注药的配制方法:应先用5%葡萄糖溶液500ml,用7号针头行静脉滴注,按每分钟 8 滴调好滴速，然后再向输液瓶中加入 2.5U缩宫素,将其播匀后继续滴入。切忌先将 2.5U 缩宫素溶于葡萄糖溶液中直接穿刺行静脉滴注，因此法初调时不易掌握滴速，可能在短时间内进入体内过多的缩宫素,不够安全。
(3)掌握合适的浓度与滴速:因缩宫素个体敏感度差异极大，静脉滴注缩宫素仍从小剂量开始循序增量,起始剂量为2.5U缩宫素溶于5%葡萄糖溶液 500ml 中即 0.5%缩宫素浓度，以每毫升 15 滴计算相当每滴葡萄糖溶液中含缩宫素0.33mU。从每分钟8滴即2.5mU开始，根据宫缩、胎心情况调整滴速，一般每隔 15~ 20min 调整一次。方
18 法:①等差法，即每分钟从 2. 5mU→5.0mU-→7. 5mU/min;②等比法，即每分钟从 2.5mU-5.0mU- ~10mU 直至出现有效宫缩。有效宫缩的判定为 10min 内出现 3 次宫缩，每次宫缩持续 30~60s,伴有宫颈的缩短和宫口扩张。最大滴速不得超过每分钟 30 滴即10mU/min,如达到最大滴速，仍不出现有效宫缩时可增加缩宫素浓度。增加浓度的方法是以 5%葡萄糖溶液 500ml 中加 5U 缩宫素便成 1%缩宫素浓度，先将滴速减半,再根据宫缩情况进行调整,增加浓度后，如增至每分钟 20mU 仍无有效宫缩，原则上不再增加滴数和浓度，因为高浓度或高滴速缩宫素滴注，有可能引起子宫过强收缩而诱发胎儿窘迫羊水栓塞甚至子宫破裂。
3.注意事项 (1)静滴缩宫素的过程中,要专人护理，专表记录，并要严密观察宫缩强度、频率、持续时间、胎心变化,必要时行胎心监护，破膜后要观察羊水量及有无羊水胎粪污染及程度。
(2)警惕变态反应。
(3)禁止肌肉、皮下穴位注射及鼻黏膜用药。
(4)潜伏期延长,宫口开大 2~3 cm,发现需用缩宫素时，首先行人工破膜,根据情况观察 1~2h,再决定是否静滴缩宫素。
(5)宫口扩张速度不但与宫缩强度和频度有关，也取决于宫颈本身条件，当宫颈质硬、宫颈厚或有宫颈水肿时,增加缩宫素用量是无效的。应配合应用降低宫颈肌张力及解除痉挛的药物,才能使产程进展。在调整缩宫素用量的同时，静推地西伴 10mg 可使宫颈平滑肌松弛，
19 提高宫颈顺应性，同时与缩宫素合用有协同作用，更有利于产程进展。(6)应用缩宫素时，可用胎儿监护对宫缩及胎心变化进行监测，如已破膜应同时观察羊水性状。
(7)缩宫素结构与加压素相似，剂量增大时也有抗利尿作用,因此,用量不宜过大，以防止发生水中毒引发的抽搐或昏迷。
(8)引产失败:缩宫素引产成功率与宫颈成熟度、孕周、胎先露高低有关，如连续使用 2~3d,仍无效,应改用其他方法引产。
( ( 三) ) 非药物引产与催产方法
1.人工破膜引产
用人工方法使胎膜破裂，引起前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。在宫颈成熟的孕妇中成功率较高,同时可以观察羊水性状，如加入小剂量缩宫素静脉滴注可增加引产成功率。缺点是有可能引起脐带脱垂或受压、母婴感染、前臵血管破裂和胎儿损伤。破膜前排除阴道感染后方可进行，并检查是否有脐带先露，听胎心，应在宫缩间歇期破膜，以避免羊水急速流出引起脐带脱垂或胎盘早剥。破膜后再次听胎心，观察羊水性状和胎心变化情况。如羊水粪染、胎心异常，短期内不能结束分娩者,应及时行剖宫产术。
2. 剥膜引产
是用手将胎膜与子宫下段分离,需在阴道无感染且胎膜完整时才能使用。剥膜引产可以引起大量前列腺素释放,使自然临产发生率增加 1 倍。但有可能引起感染、忽略性前臵或低臵胎盘的出血及有可能造成宫颈损伤和意外破膜等并发症，目前已很少使用。
3.机械性扩张
种类很多，包括低位水囊、Foley 管、昆布条、海藻棒等，也需要在阴道无感染及胎膜完整时才使用。是通过机械刺激宫
20 颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放而促宫颈软化成熟。其缺点是有潜在感染、胎膜早破、宫颈裂伤的可能，使其应用受到限制。
[ [ 引产与催产产程管理及注意事项] ]
1.引产时应严格遵循操作规程,严格掌握适应证及禁忌证，严禁无指征的引产。
2.根据不同病例选择适当的引产方法及药物用量、给药途径。
3.不能随意更改和追加剂量。
4.操作准确无误。
5.密切观察产程,仔细纪录。
6.一旦进入产程常规行胎心监护，随时分析监护结果。
7.若出现宫缩过强、过频、过度刺激综合征、胎儿窘迫以及梗阻性分娩、子宫先兆破裂、羊水栓塞等的先兆表现,应: (1)立即停止继续使用引产药物。
(2)立即左侧卧位。吸氧,加快静脉输液。
(3)静脉给予子宫松弛剂，如羟苄麻黄碱 5mg+5%葡萄糖溶液 20ml静推，然后 100mg 加入 5%葡萄糖溶液 500ml 静滴,从 8 滴/min开始，视心率增加情况，调整滴速或 25%硫酸镁 20ml 加入 5%葡萄糖溶液 100ml 静脉快滴，30min 滴完，然后硫酸镁 15g 加入 5%葡萄糖溶液 500ml 静滴,1~2g/h。
(4)若条件允许，应立即行阴道检查,了解产程进展,未破膜者给予人工破膜，观察羊水量有无胎粪污染及其程度。
21 (5)经上述综合处理，尚不能消除其不良因素，短期内又无阴道分娩可能的或病情危重,为保母子平安应迅速选用剖宫产终止妊娠。
22
四、会阴切开缝合术 会阴切开为产科常见的手术，目的在于扩大阴道口，以便于为初产妇实行助产手术及加快经阴道自然分娩，还可避免阴道出口复杂裂伤。使分娩后膀胱膨出、直肠膨出、尿道膨出及张力性尿失禁的发生率减少。
[ [ 分类] ]
依切开部位可分为侧斜切开、正中切开和中侧切开三种。
1. 侧斜切开
由阴道口后联合中点开始向左侧斜 30°~45"做会阴切开。
2. 正中切开
在会阴后联合向下做会阴切开。
3.中侧切开
自会阴后联合始在中线向左侧偏斜 20°切开，至肛门括约肌 2cm 处切口转向外斜侧,1994 年 Flew 首创应用。
[ [ 适应证] ]
1.初产妇阴道助产手术的前驱措施，如实行出口或低位产钳牵引术、胎头吸引术。
2.初产臀位分娩术。
3.因产妇或胎儿需要缩短第 2 产程，如并发胎儿窘迫等。
4.阴道口相对过小，胎头未娩出，会阴已出现裂伤，为避免复杂会阴、阴道裂。
[ [ 操作方法及程序] ]
1.麻醉
一般采用 0.5%~1%普鲁卡因或 0. 5%~1%利多卡因
23 30ml 左右做阴道神经阻断，部分皮下注射。阴部神经在坐骨棘部从盆底穿出，所以改用 10ml 麻醉药注射在坐骨棘部，生殖道感觉神经来自阴部神经。
2.术式
(1)侧斜切开:最常用的一种术式，由在局麻下由阴道后联合中点开始向左侧斜下约 45°,沿另一手中、示指撑起的阴道壁，切开阴道黏膜、黏膜下组织、球海绵体肌、耻尾肌束等。由于切开组织较多，且为供血较丰富区域，所以出血较多,相对而言,开放空间较小，切开长度一般为 4cm 左右。切开时间在胎头拨露 3~4cm 时为好,在宫缩时切开。如为实行助产手术，则在准备上产钳时实行。当切开会阴后开始出血时应一方面用纱布压迫伤口，一方面迅速查清胎位，放臵产钳，可以稍减少出血。缝合会阴切口最好在胎盘娩出后进行。仔细检查切开伤口有无延伸。缝合时主要解剖组织要对合好。先从阴道切口最内部开始，一般用“0/1”号或“0/2”号可吸收线线便可将阴道黏膜、部分黏膜下组织间断或连续缝合达处女膜环。用同样线间断缝合肛提肌,先用示指触摸伤口深度，由最内最深处开始,缝针要适当深，过深穿透肠黏膜形成瘘,则危害很大。此外，切缘下部组织稍向下垂,缝合时下缘入针较上缘稍低些,更好使解剖正确恢复。会阴切开出血应在肛提肌组织缝合完毕后停止。用 0/1 号或 0/2 可吸收线间断或连续缝合脂肪层。以 0/2 号可吸收线皮内缝合皮层。清点纱布,并做肛诊，检查有无缝线穿透直肠黏膜。
(2)正中切开:实际这是会阴组织损伤最小、出血最少、阴道切口相对
24 小、放大阴道口相对大的切口。组织愈合好，术后伤口疼痛小,水肿最小。最大的缺点是损伤肛门括约肌和肛管的机会较多。
局麻后，在会阴后联合中部向下剪开,所剪之处为肛提肌的左右耻骨肌束筋膜会合之处，系为筋膜组织，切口累及不到肌束,所切组织较侧斜切者薄，且无丰富血管所以出血少。缝合部位浅,解剖能对合满意,术后疼痛也小。
在分娩后，用 0/1 号或 0/2 可吸收线间断或连续缝合阴道粘膜。同样线间断缝合筋膜层。用 0/1 号或 0/2 可吸收线间断缝合脂肪层。
最后，0/2 可吸收线皮内缝合会阴皮肤。一旦正中会阴切口延长，形成会阴Ⅲ度裂伤，分娩后应立即缝合。首先用“0/2”号可吸收线间断缝合直肠黏膜下层,第 2 层仍为间断褥式缝合筋膜层以加固直肠伤口。在直肠侧壁游离出断裂的肛门括约肌两端。以“0/1”号可吸收线缝合肛门括约肌的断端，一般 2 针即可恢复括约肌的完整。阴道黏膜层和会阴的缝合同会阴切开修补,术后可进无渣流质 2d继以半流质 3d。术后 5d 开始服缓泻剂 1 次,使自行排便，便后用盐水棉球轻轻擦洗会阴。
实行正中切开者必须有丰富的助产经验,具有优良的助产技术，还应对胎儿大小做充分的估计，估计在 3500g 以上者不做。手术助产者也不宜实行。
(3)中侧切开:自阴道后联合中点开始沿中线左旁约 20°向下剪开阴道和会阴皮肤至肛门轮边缘2cm处,切口再稍向左偏斜长约1cm余。切口所经之处为双侧耻骨尾骨肌筋膜的左侧边缘,末端切口仅波及少
25 量左侧耻骨尾骨肌束,也未损伤肛门括约肌,所以出血少,既有会阴正中切开的优点，又避免了损伤肛门括约肌及肛管、直肠的缺点。1944 年由 Flew 首创以来沿用至今。中侧切口具有出血少、术后疼痛小的优点,但在分娩及助产手术时仍应掌握出头、出躯干助产技术,避免伤口撕裂延长。
分娩后,用 0/2 可吸收线间断缝合阴道黏膜,恢复阴道后联合。用同样线间断缝合会阴体切口下端肌层及筋膜，缝合肌内、筋膜时，用左手示指伸入肛门内做指引。用 0/2 可吸收线间断缝合脂肪层, 用0/2 可吸收线皮内缝合皮层。
26
五、臀位助产术 胎儿臀小于头,臀位分娩时胎臀可在宫口尚未开全时娩出，使未经变形的后出胎头嵌顿，且因先露部不规则使前羊膜囊受到的压力不均匀，容易发生胎膜破裂导致脐带脱垂,造成对胎儿的损害，故一般采用剖宫产分娩，较少采用经阴道分娩。
（一）臀位助产术
[适应证] 1.死胎或估计胎儿于出生后难于存活者。
2.具备下列条件者:孕龄≥34 周、单臀或完全臀位、估计胎儿体重2000~ 3 500g(尤适合于经产妇)、胎头无仰伸、骨产道及软产道无异常、无其他剖宫产指征。
3.无下列禁忌证而孕妇及其家属要求施行者。
[禁忌证] 1.骨盆狭窄或软产道异常。
2.足先露。
3.估计胎儿体重>4000g。
4. B 超见胎头仰伸呈所谓“望星式”者。
5.B 超提示脐带先露或隐性脐带脱垂。
6.妊娠合并症或并发症如重度子痫前期、糖尿病等。
[注意事项] 1.胎儿大小估计迄今尚无可靠方法，即使按 B 超测量值推算仍有士
27 15%误差率，故估计的胎儿体重仅供参考。
2.产程中应尽量保持胎膜完整,除非在胎儿即将娩出时,一般不做人工破膜。出现胎膜破裂时应及时听胎心并做阴道检查，了解有无脐带脱垂。
3.临产后羊水中混有胎粪并不提示胎儿有缺氧，因胎儿腹部受压可能会有粪便排出。
4.产程中出现以下情况应考虑改行剖宫产术:①宫缩乏力,产程进展缓慢;②胎儿窘迫;③脐带脱垂胎儿尚存活，能适时进行剖宫产者;④宫口开全后先露位臵仍高,估计经阴道分娩有困难者。
5.接近第 2 产程时,在阴道口见到胎臀或胎足，应消毒外阴做阴道检查，了解宫颈扩张情况，即使宫口已开全仍应用消毒治疗巾在宫缩时推堵,促使胎臀下蹲以及阴道得以充分扩张,直至冲力甚大,估计胎臀即将娩出时才准备接产。
6.初产妇或经产妇会阴较紧者做侧斜会阴切开。
7.按序进行臀位助产,包括:①胎臀娩出后协助胎背转向上方，以利双肩径进入骨盆入口;②胎肩将娩出时，协助胎背转回侧方，以利双肩娩出;③胎肩娩出后，协助胎背再转向上方，助手在耻骨上适当加压使保持胎头俯屈，以利胎儿以枕下前囟径通过骨盆出口。
8.胎儿脐部娩出后一般应于 5~ 10min 内结束分娩，以免因脐带受压时间过长而致新生儿缺氧。
[术后注意事项] 1.产后检查软产道,如有宫颈、阴道裂伤应即刻缝合。
28 2.检查新生儿有无股骨肱骨骨折及颅内出血。
（二）臀位牵引术
臀位分娩胎儿全部用手法牵者称臀位牵引术(breeh extioin,在现代产科中已极少采用。
[适应证] 1.子宫颈口已开全或接近开全,出现脐带脱垂或胎儿窘迫,胎儿尚存活,为抢救胎儿无法即时进行部宫产结束分娩者。
2.双胎妊娠，第 1 胎儿娩出后，第 2 胎儿出现脐带脱垂或胎儿窘迫须及时结束分娩者。
[具备条件] 1.子宫颈口已开全或接近开全。
2.无明显头盆不称。
[注意事项] 1.估计牵引有困难者可在麻醉下进行。
2.产后检查软产道，如有宫颈或阴道裂伤应立即缝合。
29
六、胎头负压吸引术
胎头负压吸引术是用胎头负压吸引器臵于胎儿的头顶部，形成一定负压后吸住胎头，通过牵引藉以协助儿头娩出的手术。
【适应症】
1.第二产程延长，初产妇宫口开全已达 2h，经产妇宫口开全已达 1h，无明显头盆不称，胎头已较低者。
2.胎头位臵不正，只能用于枕先露，如持续性枕横位及枕后位时手法回转有困难者。
3.产妇全身情况不宜在分娩时施用腹压者，如心脏病、妊娠高血压综合征（中、重度）、肺结核活动期、支气管哮喘等。
4.有剖宫产史或子宫有瘢痕者。
5.胎儿窘迫。
【禁忌症】
1.不适用于臀位．颜面位．额位等其他异常胎位。
2.头盆不称，胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下者。
3.胎膜未破，宫口未开全（除双胎第二胎为顶先露）。
4.早产儿不宜做此手术（通常孕周<34 周，脑室内出血的危险性大）。
【注意事项】
1.放臵吸引器的位臵应保证在牵拉用力时有利于胎头俯屈，吸引器中心应臵于胎头后囟前方 3cm 的矢状缝上。
30 2.可用针筒抽气形成负压，一般抽 120~150ml 空气较适合（相当于 39.23~49.03kPa 负压）。抽气必须缓慢，约每分钟制成负压9.81kPa，使胎头在缓慢负压下形成产瘤再牵引，可减少吸引器滑脱失败，减少对胎头损伤。
3.吸引器抽气的橡皮管，应选用壁厚耐负压者，以保证吸引器内与抽气筒内的负压强度一致。
4.放臵后再作阴道检查，除外宫颈或阴道壁夹入。
5.牵引中如有漏气或脱落，表示吸引器与胎头未能紧密接合，应寻找原因。如无组织嵌入吸引器，需了解胎头方位是否矫正；如吸引器脱落常由于阻力过大，应改用产钳术；如系牵引方向有误，负压不够以及吸引器未与胎头紧密附着，可重新放臵，一般不宜超过 2 次。
6.牵引时间不宜过长，以免影响胎儿，整个牵引时间不宜超过10~20min。
【术后注意点】
1.产后检查产道，如有宫颈或阴道裂伤，应立即缝合。
2.术后新生儿给予维生素 K 及维生素 C 预防颅内出血。
3.对于牵引困难者，应密切观察新生儿有无头皮损伤，头皮血肿，颅内出血，并及时处理。
【并发症及其处理】
（一）产妇方面
1.阴道血肿 可由于阴道壁挫伤或被吸入吸引器内所致。所以放臵吸引器后必须仔细检查，了解是否有阴道壁组织嵌入。一旦发现血
31 肿，常于血肿外侧缘用可吸收缝线向较深处作间断缝合，或予切开清除血块，寻找活跃出血点予以结扎，然后缝合切开之阴道壁 。
2.外阴．阴道...