【摘要】 目的 探讨慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发自发性气胸的临床特点及诊疗方案。方法 回顾性分析COPD并发自发性气胸52例患者的临床资料。结果 治愈50例(96.2%),死亡2例(3.8%)。结论 自发性气胸是COPD较为常见的并发症,起病隐匿,进展迅速,如诊断及时、处理得当,可缓解病情,从而降低死亡率。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病;自发性气胸;胸腔闭式引流
自发性气胸是COPD较为常见的并发症,起病隐匿,进展迅速且临床表现不典型,极易漏诊误诊,危及患者生命。现将本院2004年1月至2008年12月收治的COPD并发自发性气胸52例患者的临床资料进行回顾性分析,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者52例,男44例(84.6%),女8例(15.4%),年龄56～82岁,平均68.7岁,COPD诊断符合慢性阻塞性肺疾病诊疗指南(2007年修订版)[1],其中有40例(76.9%)合并慢性肺心病。52患者均经胸部X线检查后确诊为自发性气胸。肺部基础疾病:慢性阻塞性肺气肿36例,支气管哮喘7例,陈旧性肺结核9例。
1.2 发病诱因 呼吸道感染伴剧烈咳嗽30例(57.7%),屏气用力(如用力排便,举重物)等10例(19.2%),无明显诱因12例(23.1%)。
1.3 临床表现 起病缓慢28例(53.8%),表现为咳嗽、胸闷、气促、呼吸困难等症状在原有疾病的基础上逐渐加重。起病急剧:表现为突然加重的呼吸困难、胸闷、喘息16例(30.8%);表现为明显胸痛,张口呼吸,大汗淋漓,烦躁不安8例(15.4%);其中2例(3.8%)有休克表现。口唇紫绀44例(84.6%),40例(76.9%)有肺气肿体征,32例(61.5%)无典型气胸体征,20例(38.5%)气管向健侧移位,患侧或局限性出现鼓音,呼吸音减弱或消失。
1.4 辅助检查 ①
胸片:右侧气胸30例,左侧气胸18例,双侧气胸4例;单纯性气胸29例,交通性气胸16例,张力型气胸7例;肺压缩面积<20%8例,20%～50%28例,>50%16例;②血气分析:呼吸性酸中毒23例,呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒9例,呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒6例。
1.5 误诊情况 误诊为COPD急性发作9例,急性左心衰2例,支气管哮喘5例,心肌梗死2例,误诊时间4 h～2 d。
2 结果
本组患者共52例,均给予吸氧,抗感染,维持水电解质平衡及对症支持等综合治疗,同时根据气胸类型及肺压缩程度给予相应处理,其中5例患者肺压缩面积<20%,且临床症状较轻,予绝对卧床休息后肺复张;其余47例均采用中心静脉导管行胸腔闭式引流术,25例行胸腔闭式引流术后5 d治愈,19例因并发皮下气肿,纵隔气肿而改为大导管再次行胸腔闭式引流术后治愈,2例因出现呼吸衰竭死亡,1例反复行胸腔闭式引流后肺不复张,家属拒绝外科手术治疗后,带管签字自动出院。
3 讨论
COPD是以气流受限为特征的疾病,气流受限呈进行性发展,且不完全可逆,患病率和病死率均高。自发性气胸是COPD严重且较为常见的并发症。COPD患者年龄相对较大,老年人肺组织不断发生退行性变,肺组织弹力纤维中弹性硬蛋白的数量减少和性质改变,使肺的弹性回缩力衰减,肺胞管和肺胞周围的弹力纤维,在数量和厚度上的缩减趋势,使肺泡管、肺泡囊和肺泡均扩张[2],且COPD时由于病变引起细支气管不完全阻塞,形成肺大泡。因呼吸道感染剧烈咳嗽,用力活动等致泡腔内压急剧升高,肺大泡破裂导致自发性气胸。当慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸时其症状体征易同原发病混淆,易于误诊。
从以上52例患者临床资料分析,COPD并自发性气胸有以下临床特点:①患者年龄偏大,男多于女,该组患者平均年龄68.7岁;②患者长期缺氧,痛觉敏感性降低,胸痛发生率低,程度不剧烈,本组表现为明显胸痛仅8例;③COPD患者基础肺功能差,在缓解期有不同程度的呼吸困难,喘息,发生气胸后,仅表现为这些症状加重,故易被误诊为其他疾病;④体征不典型,COPD有不同程度肺气肿,发生气胸后病变部位肺部叩诊、听诊变化不明显,易导致漏诊,该组有32例无典型气胸体征;⑤病情重、进展快,多呈张力性气胸表现,该组张力性气胸高达7例;⑥患者病情轻重与肺压缩程度不一定成正比。据以上临床特点,若COPD患者因剧烈咳嗽,屏气用力后突然出现无法解释的呼吸困难、胸闷、胸痛,经常规平喘治疗,甚至加大用量,也不能缓解呼吸困难时,应警惕气胸的可能。应尽快与患者行胸片检查,若病情不允许,可考虑行诊断性胸穿助诊。
COPD并自发性气胸治疗必须针对病因,气胸类型,部位及压缩面积,临床症状等进行综合考虑,采取积极治疗:①排气减压治疗:气胸治疗的目的是尽快排气,使肺复张,从而改善呼吸困难,故排气减压治疗非常重要。胸腔闭式引流术在张力型气胸和交通型气胸最常用,因可持续排气,且排气量大,故有利于裂口的闭合,促进肺复张,治愈率高。而本组患者有47例均采用了中心静脉导管行胸腔闭式引流术,有25例取得较好效果,另外22例因皮下气肿、纵隔气肿而改用大导管行胸腔闭气引流术后,亦有19例取得较好效果。由此可见,中心静脉导管行胸腔闭式引流术操作方法简单,并发症少,且对胸壁组织损伤小,患者依从性好,愿意接受,故对于单纯性气胸或破口较小的交通型气胸疗效较好。但COPD并自发性气胸患者,由于基础肺功能差,气胸发生快,胸膜腔内气体量大,压力高,对呼吸循环影响较大,中心静脉导管胸腔闭式引流术因排气慢,不能迅速缓解病情,疗效欠佳,复发率高,大导管时排气量大,疗效较好,但对患者的损伤大。结合两种闭式引流术的优缺点及COPD并自发性气胸的特点,笔者认为可先予中心静脉导管予患者行胸腔闭式引流术,若肺复张缓慢,可用一次性无菌注射器由小导管的外延管反复抽气,方法简单易行;若肺复张仍不理想,则可考虑换用大导管再次行胸腔闭式引流术,这样可减轻患者痛苦,且易予接受。有胸膜粘连者,呈局限性或包裹性,应根据胸片或胸透下确定排气部位,对反反复复长期漏气不止或有严重心肺功能不全,不能耐受手术者,可以胸腔内注入药物粘连。必要时考虑转外科电视胸腔镜或开胸手术治疗;②积极治疗原发疾病,控制肺部感染、止咳化痰、改善心肺功能,避免因咳嗽肺内压力骤升导致破口再次破裂;③加强营养支持治疗。
总之,COPD并自发性气胸起病隐匿,临床表现不典型,故对此类患者临床医师应仔细询问病史,详细体格检查,尽早胸部X线检查,减少漏诊、误诊,明确诊断后根据病情尽早行胸腔闭式引流术促进肺复张,可降低病死率,提高患者生活质量。
参 考 文 献
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊疗指南(2007年修订版).中华结核与呼吸杂志,2007,30(8):17-18.
[2] 朱元珏,陈文彬.呼吸病学.人民卫生出版社,2004:1442-1444.