[摘要] 为提高全科住院医师规范化培训教学质量，该研究以全科医生基层岗位胜任为培训目标，按全科医师核心能力构建完善的教学体系，建立培训机制，实施全科住院医师规范化培训教学模式。研究显示对全科医师学员基层实践基地分层递进绩效激励，通过规范化培训分层递进门诊教学模式，可以提升全科住院医师能力，培训高质量全科住院医师，提高全科住院医师的培训质量。
[关键词] 全科住院医师;规范化培训;分层;递进;门诊
[中图分类号] R197[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2019）11（a）-0115-03
Study on the Teaching Mode of Stratified Progressive Outpatient Clinic for Standardized Training of General Resident
ZHANG Chun-ying
Department of Clinical Medicine， Changchun Medical College， Changchun， Jilin Province， 130031 China
[Abstract] In order to improve the quality of standardized training for general practitioners， and to use the basic post of general practitioners as the training goal， build a perfect teaching system based on the core competence of general practitioners， establish a training mechanism， and implement a standardized training model for general practitioners， stratify progressive performance incentives for GP practitioners at the grassroots practice base， and to upgrade the outpatient teaching model through standardized training， thereby improving the ability of general resident residents， training high-quality general resident residents， and improving the general resident"s training quality.
[Key words] General resident; Standardized training; Stratification; Progressive; Outpatient
全科医师具有较高的综合能力，培养高质量全科医生，可以为基层卫生服务中心培养高素质的人才，實现我国分级诊疗，完成大健康的目标。由于我国综合性医院全科医学专科较少，全科医学专职教师师资匮乏，而且缺乏健全的培养体系[1]。所以，研究符合中国国情的高质量全科医师培训模式，提供符合社区全科医学人才，确保全科医师培训质量，实施推进分级诊疗，对实现全民健康具有重要的作用。全科医师培养工作需要不断创新，以全科医师的核心能力为中心，实施规范化培训模式，报道如下。
1 全科住院医师规范化培训
全科住院医师规范化培训是以全科医学人才培训为基础，以提高全科医师的综合素质为目标，同时结合我国全科医师培训实际情况，开展全新培训模式，规范培训学科的建设，学科建设结合我国医疗实际情况，提高全科住院医师规范化培训，通过精准定位学科，改善患者的医疗体验，改善患者的医疗流程[2]，提高医疗服务质量。临床实践中建立高素质全科专业团队，促进住院医师接受规范化培训，接受全面化培养。
全科住院医师在培养工作中存在临床与基层基地分离，理论与临床脱离的问题，结合我国全科医师培训计划，要做到及早进到门诊、临床、基层等作为基本原则，住院医师要提前了解门诊与临床，及早接受基层基地实践工作，确定择业方向，及早熟悉岗位需求，确定个人信念。临床实践培训工作中也要加强医教同步，实现三导师分层递进教学，使全科医学教学中的理论、临床、基层基地实现阶段性改造，实现理论和实践的融合，基层基地和临床的交融，加强全科医师的职业胜任能力培养，贯穿全程地对必需素质与技能进行培训[3]。
2 组建培训团队
为提高社区全科医师教学能力，推进医疗机构协同，全科医师培训中要把基层基地全科学科纳入到教学中，由三甲医院专家定期到基层基地对全科医师指导，基层基地共享医疗资源，全科专家参加基层基地的教学活动和临床实践，以此提升基层基地全科医师的能力。健全基层基地实践教学，实现全科住院及基层实践教学一体化，对教学质量进行量化考核，对基层基地全科医师的教学要不断创新，制定培训计划，实现科学化教学培训工作。全科医师的接受规范化培训能提高临床实践能力，增强师资教学能力，以此缓解我国各大医院医疗资源不平衡问题[4]。
3 规范化培训分层递进门诊教学模式
根据不同年级及执业医师获得情况分层递进独立全科出诊，与轮转科室员工一样享有绩效工资。从基层实践基地一次安排6个月到目前根据年级递进式安排，一年级1个月，没有取得执业医师资格，首先认识和了解社区卫生服务体系，享有基层基地平均绩效;二年级2个月，将专科知识在社区运用，了解社区主要健康问题和解决方式，了解全科医疗的基本原则及应用，取得执业医师资格可以独立出诊，享有基层基地平均绩效及全科医生岗位津贴;三年级3个月，社区培训中独立出诊，处理社区常见临床问题，全面学习并参与公共卫生、健康宣教、妇幼保健等内容，享有轮转科室绩效及全科医生岗位津贴[5]。完善规范化培训质量。
为提高全科医师的培养质量，可以建立全科医学教学导师资源库，由高素质和高年资的导师为全科住院医师进行教学，包括三甲医院医生、基层基地全科医生、高年级全科学员共同担任。学员进入基层基地后，建立追踪管理模式，实现三导师与全科医师教学模式，提高全科医师的专业素质，实现全科医师的个性化培养，加强全科医师临床思维能力的培训，以病人为中心，以家庭为单位，以社区为范畴为居民提供连续、可及的服务。培训时要具有针对性，加强全科诊断指导，轮转期各项服务技能培训。研究发现，全科医学针对多发疾病，社区常见疾病，所以，门诊时更注重全科医师的诊治能力。通过多层次和多方位的门诊教学，安排有执业医师证的全科住院医师在全科门诊出诊，实现全科学科服务，进而锻炼住院医师在门诊独立接诊的能力[6]。
4 创建三导师分层递进教学体系
全科医学培养中存在理论和临床分离的问题，而临床和社区脱节的问题，所以，根据我国培训大纲的要求，要做到早进临床、门诊、基层、单位，使住院医师可以及早接受到临床，下到基层及早接触实践工作，掌握社区需求与岗位能力，创建三导师分层递进的教学体系，将理论培训与临床实践融合在一起，实施融贯式培训，为全科医师设计核心教学课程，加强全科医师核心能力的培训。建立多维度、多层次的考核机制，使住院医师和全科导师进行互评，规范实施教学考核，使全科医师的科研、医疗等综合素质能力进行评估，不断改进，以此提升全科住院医师的实践能力和诊疗水平。我国医疗体制、医疗机构和医学教育等存在不均的问题，社区全科人力资源缺乏，将社区全科学科纳入到医院全科中，定期安排全科专家到社区指导，开放医院资源，邀请专家到院参与临床与教学，提高社区医师的临床专业能力，实现教学管理协作，教学团队一体化，安排培训计划与课程，提高全科医师临床技能，培养社区师资带教能力，实现教学质量同质化。
全科医师医学能力与综合能力由于缺乏系统性教学，无法适应全科医疗环境，也不适应社区服务的需求，所以，对全科医师实施全新教学模式具有重要的作用。导师根据全科医师的培养要求，按社区全科医师核心能力制定培训策略，建议全科医师及早到临床、门诊和社区，经过初步培训，安排全科医师进入全科门诊，接触临床实践工作，及早安排到下属社区医院独立诊疗实践。设计核心课程与临床实践操作都要按照逐层递进的方式，针对不同年级全科医师实施不同分层，逐步递进教学方式，安排全科医师掌握核心工作能力。在第一年重视全科医师基本技能、专业技能临床实践教学与培养，而第二年要加强全科医师思维能力、合适技能临床教学，第三年要加强全科医师整体能力、独立执业能力培养。安排实践培养体系，对全科医师进行全科实践培养，在社区开展实践教学，实现全科综合能力培养。
经过全科临床实践培训教学计划，增加实践教学，建立新型门诊教学模式，例如分层递进教学，全科带教导师将理论、临床、基层基地实践结合在一起，由上至下进行分层全程教学，通过全职带教导师对社区全科医师进行指导和带教，确保基层基地的全科医师实现连续性、同质化的教导，全科门诊与基层基地经过反复实践，提高全科医师独立接诊能力。而融合交叉教学可以提高全科医师岗位胜任能力，完成临床技能和基层基地实践的交叉训练，以问题教学法进行病例讨论教学、情景实践教學，综合多种教学方法，实现对全科医师的多维度教学，以此提高社区全科医师独立诊断医疗的实践能力。
通过反思评价和循环提升实践教学，实现在基层基地门诊的全科实践，通过反思性教学四步教学法，完成一对一教学指导，帮助全科医师完成对病案的反思和评价，从而提高全科医师的接诊能力。第一步是全科医师实现独立接诊患者，了解患者病史同时，完成对患者身体的检查，指导患者候诊，而全科医师要至导师处将患者基本情况进行汇报，同时提出自己的诊断意见，由导师提出不足并指正，制定正确的诊疗方案。遇到疑难病例，导师与全科医师一同到诊室再次对患者基本情况进行检查，为全科医师示范正确的流程，返回带教诊室后，将患者的基本情况进行总结和分析，得出最终的诊疗结果。经过门诊实践教学，指导全科医师对诊断过程进行复习、评价、提升等循环过程，即全科医师根据临床实践做自我评价，对临床案例进行复习和思考，确定处理方案，总结改进内容和注意事项。导师对全科医师的报告进行分析，提出评价建议，指出优缺点和改进方向，指导全科医师可以通过导师的实践教学不断循环和提升。
5 小结
对住院医师行全程教学指导，在培训基地实施三导师分层递进教学模式，导师们对全科医师进行个性化培训，提高全科医师的职业素养，尤其是培养全科医师的临床思维能力与技能，为下到社区开展临床实践能力打好基础，培养全科临床诊断思维，让学员在基层实践中学会看病，为基层卫生工作做好充分准备。根据不同年级制定分层施教的方式，为全科医师制定不同教学目标，循序渐进地开展分层递进核心课程，使全科医师结业后能胜任社区全科医师这一岗位，更好地为社区居民服务。
[参考文献]
[1] 牛红艳，孙亮.教学门诊在全科住院医师规范化培训中的应用效果[J].中国继续医学教育，2016，8（20）：3-4.
[2] 李娅玲，祝墡珠，寿涓，等.中山-潍坊全科专家门诊教学实践与探讨[J].上海医药，2015，36（6）：11-13.
[3] 伯志祥，陈萍，谭群友，等.标准化患者教学模式提高住院医师规范化培训效果的Meta分析[J].中国毕业后医学教育，2018，2（1）：62-80.
[4] 朱文华，方力争，戴红蕾，等.HALC式全科住院医师规范化培训实践教学模式的教学效果研究[J].中国全科医学，2017，20（13）：1606-1625.
[5] 董靖竹，薄红，王刚，等.以职业需求为导向的全科住院医师培训模式探索[J].中国医院管理，2018，38（12）：89-90.
[6] 徐川，侍鑫杰，陆征宇，等.神经病学临床教学在中医住院医师规范化培训中的实践[J].中医教育，2018，37（1）：66-68.
（收稿日期：2019-08-04）