【摘要】 目的 分析23例肾结核X线影像诊断。方法 对23例肾结核患者的临床表现和KUB和IVP、B超、CT检查进行回顾性分析。结果 约80%的肾结核患者临床症状不明显，各种影像手段不同程度显示了肾结核的形态改变或肾功能改变。结论 肾结核影像检查各有优缺点，与临床症状相结合大部分肾结核病例可得到明确诊断。
【关键词】 肾结核； 影像分析; 诊断
结核是常见的泌尿系统疾病，是全身结核病的一部份，肾、输尿管、膀胱等均可累及，其中以肾结核尤为主要，大多见于20~40岁的成年人。如何早期发现和诊断肾结核仍是值得分析研究的课题，本文收集了1986-1998年本院肾结核病例23例，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组23例肾结核患者，男14例，女9例，平均年龄42岁，其中40岁以上患者11例，占47.8%。单侧肾结核14例，占60.9%；双侧肾结核9例，占39.1%。本组肾结核患者中大多出现尿频、尿急、尿痛、血尿。其次为腰痛、发热、低热、乏力、贫血等。
1.2 方法 23例肾结核患者均行常规腹部平片检查、IVP检查、CT检查、逆行造影检查、B超超声波检查。其中7例进行逆行造影检查，16例进行CT检查。
2 结果
腹平片和CT显示，偶见肾影轮廓增大或缩小。肾脏影像增大13例，其中边界欠清楚8例，边界清楚5例。肾影缩小7例，其中6例表现边界欠清楚。肾实质钙化6例，其中点状钙化2例，片状钙化1例，环形状钙化1例，混合钙化2例。
造影和CT检查显示，一则输尿管不显影7例，合并对侧肾盂积水4例，肾大盏扩张、积水、截断表现9例，肾大盏肾小盏积水表现不均匀，肾盏积水明显，而肾盏、输尿管多不显影并轻度积水扩张。输尿管显影4例，其中1例输尿管呈“串珠状”和僵硬变细的表现。16例CT检查表现，肾影轮廓增大9例，边缘模糊不清，密度不均，呈较高混合密度影7例。
3 讨论
泌尿系统的结核多为一种继发性病变，来源于全身其他部分的结核病灶。最常见于血行感染，特别是肺部感染后，亦可为全身粟粒性结核的一部分。其次是淋巴性转移，如生殖系统的结核，可经淋巴道逆行至肾脏。邻近器官的结核感染也可直接蔓延到肾脏，但很少见。肾结核的不典型患者比较多见，约80%。症状多发生在结核病变波及肾盂肾盏并进而涉及到输尿管和膀胱时才产生症状。与典型肾结核的常见症状尿频、尿急、尿痛、血尿等差异有显著性。而逐渐加重的尿频、尿痛，或伴有血尿表现，是肾结核诊断的主要线索［1］。肾结核从分期上大致可分为病理性肾结核、早期肾结核、中晚期肾结核。病理性肾结核不引起泌尿系统症状，多数可以自愈；早期肾结核可以出现无痛性血尿；只有到了中晚期，肾实质结核波及肾盂肾盏，进而累及输尿管膀胱，才出现典型的临床症状［2］，轻度低热、乏力或贫血等，也可无任何症状，而在尿常规检查时才被发现。当尿中查到红细胞及脓细胞，而常规培养为阴性时，应想到有肾结核的可能性，可进一步作尿沉淀物的特殊涂片等检查。
肾结核患者难于早期明确诊断，除病理性肾结核，无明确临床症状和无特殊性影像征像，又因肾结核空洞多位于肾皮质内，形成结核结节后向肾小管蔓延，肾盏被破坏，但早期不与集合管相通，而空洞内充满脓液，造影时造影剂难于进入空洞内，此外，增殖型肾结核容易误诊和漏诊。不均衡肾积水是肾集合的典型X线征像。由于肾结核时，输尿管腔内有干酪样组织，血块、脓块阻塞，纤维化，引起狭窄或闭塞，使肾内压力增高，导致肾积水。主要有两种表现：（1）分离性肾盂积水，常表现为肾大盏、肾小盏的重度积水。而肾盂输尿管不积水或轻度积水、扩张。（2）不均匀性肾盂积水表现为一部分肾盏明显积水扩张，而肾盏、肾盂积水程度不同在不同的部位表现程度不一至。部分肾大盏、肾小盏明显积水扩张，而部分则为轻度积水扩张或正常，或相互集拢或不显影。IVP作为诊断肾结核的主要依据，也常出现不显影，这证明肾脏功能严重受损，多见于肾实质及肾盂广泛破坏，形成多数相互沟通、汇合的浓腔，即脓肾［3］。早期病变局限在肾实质时，可表现正常；当肾实质空洞与肾小盏相通，病变累及肾小盏时，显示肾小盏缘不规整，如“虫蚀状”，并可见到肾小盏外侧有一团对比剂之阴影相连；病变进展而造成肾盏、肾盂广泛破坏或形成肾盂积脓时，排泄性输尿路造影常不显影，逆行尿路造影显示肾盂、肾盏及多发空洞共同形成一大而不规则空腔［4］。肾结核声像图表现随病期而异，不具特征。早期超声可显示肾实质内有无回声区，并有细小点或斑片状回声；后期表示肾盂积水，其内可见多数点状回声；有钙化时，见病变区内有强回声斑伴声影。
CT检查按肾结核发展的阶段不同，而表现各异。早期可显示肾实质内低密度病灶阴影，边缘不规整，增强时可见有对比剂进入，代表肾实质内结核性空洞。而肾盂、肾盏的扩张，呈多个囊状低密度阴影，CT质略高于水，肾壁可显示增厚。肾结核钙化时，呈多个点状或不规则高密度影，甚至全肾钙化。CT还可以观察到肾实质的厚度，显示结核破坏的程度，亦可了解肾周围的病变情况，有利于制定正确的治疗方案［5］。由于CT的空间分辨率不及平片和IVP，对IVP显示肾小盏杯口模糊之类的改变，CT不一定能显示出来，对肾结核早期的改变以IVP为优。肾结核的诊断主要依赖于尿中查出结核杆菌和相应的临床及影学表现，后者多以尿路造影和CT检查为主，可显示病变范围、程度和病期，特别是尿路造影能显示早期肾盏改变，CT则能敏感地发现病灶钙化，均有助于明确诊断［4］。
总之，常规静脉肾盂造影一则或双侧肾盂肾盏未显影时，作进一步检查应首选CT检查。CT检查一方面可以肯定是否为独肾或肾功能损害及损害程度。另一方面，可以发现病变及定性诊断。若CT检查病变侧肾脏有一定功能，对病变的定性困难时，可考虑行其他检查，如膀胱镜检查，输尿管插管，甚至穿刺活检等。
参 考 文 献
［1］ 李彦峰,方玉华,靳风烁,等.196例不典型肾结核临床特征及分析［J］.临床泌尿外科杂志，1999,14（3）:1042-1061.
［2］ 范国光，王书轩.X线读片指南［M］.北京：化学工业出版社,2010：70.
［3］ 方昆豪,黄兆民,邓星河,等.泌尿生殖系疾病影像诊断图谱［M］.广洲:广东科技出版社，1998:1218－2291.
［4］ 吴恩惠.医学影像诊断学［M］.北京：人民卫生出版社,2001：50.
［5］ 赵震奇.肾结核X线诊断若干问题之探讨［J］.实用放射学杂志，1991，7(5):288-291.