[摘要] 感染性腹主动脉瘤（IAAA）是腹主动脉瘤一种特殊类型，是由致病微生物直接或间接感染腹主动脉所引起的假性动脉瘤，较难愈合，破裂风险高，病死率高，预后极差。目前，IAAA的外科手术治疗方案主要有解剖外途径血管重建、原位血管重建和覆膜支架腔内隔绝术等。本文主要综述了IAAA各种手术方式的适应证、优缺点以及疗效，以期为临床医生提供更多的治疗方案，有利于临床医生更准确地把握各种手术方式的适应证，从而为病人提供更好的个体化治疗。
[关键词] 主动脉瘤，腹;动脉瘤，感染性;修复外科手术;综述
[中图分类号] R543.16
[文献标志码] A
[文章编号] 2096-5532（2019）06-0739-04
doi：10.11712/jms201906027
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感染性腹主动脉瘤（IAAA）是一种特殊类型的腹主动脉瘤，其发病率占所有腹主动脉瘤的0.85%～1.30%[1-4]。IAAA的主要病因是致病微生物直接或间接感染腹主动脉，导致血管损伤，形成假性动脉瘤，故这种动脉瘤较难愈合，破裂风险高，病死率高，预后极差。IAAA最常见的致病菌是沙门菌、葡萄球菌、大肠杆菌和克雷伯菌等[5-8]。该病典型的临床症状是发热、腹痛或腰背部疼痛、腹部搏动性包块组成的“三联征”，但临床上具有该典型症状的病人只有18%。因此，IAAA早期诊断很困难，对于那些有持续发热、腹痛或腰背部疼痛的病人，可通过CTA、B超、MRI检查来初步诊断[[9-13]。该病外科治疗经典手术方式是切除感染性动脉瘤，彻底清除邻近的感染坏死组织，实施解剖或非解剖途径的人工血管移植术，结合围手术期应用抗生素治疗。近年来主动脉腔内修复术的应用逐渐增多，且取得了较好的疗效。检索国内外文献，目前IAAA的外科手术治疗方案主要有解剖外途径血管重建、原位血管重建和覆膜支架腔内隔绝术等。本文主要对IAAA各种手术方式的适应证、优缺点以及疗效进行综述，以期为临床医生提供更多的治疗方案，有利于临床医生更准确地把握各种手术方式的适应证，从而为病人提供更好的个体化治疗。
1 解剖外途径血管重建
1.1 腹主动脉结扎、腋动脉双侧股动脉人工血管旁路移植术
该术式为动脉瘤体切除，彻底清除感染灶，横断腹主动脉、结扎远端，腋动脉双侧股动脉人工血管旁路移植术重建双下肢动脉，术后长期应用抗生素。多数学者认为，该术式的优点是彻底地清除了感染灶，并且避开了感染灶进行血管重建，可有效控制感染，但其手术时间长、创伤大，远期效果并不尽人意，术后可发生人工血管感染、吻合口漏、主动脉残端破裂及吻合口假性动脉瘤、人工血管再阻塞等。 CHAAR等[14]对44例外科手术后的病例进行回顾性分析结果显示，腋动脉双侧股动脉人工血管旁路移植术后人工血管阻塞率为29%。我国也有该术式的个案报道，贾鑫等[15]对3例行腹主动脉结扎、腋动脉双侧股动脉人工血管旁路移植术后病人进行了为期2年的随访，结果1例病人生存，1例围手术期死于多器官衰竭，1例术后16个月死于破裂再出血。
1.2 腹主动脉远端结扎、腹膜后解剖外旁路术
该术式为显露腹主动脉及瘤体远端髂外动脉，在炎症水肿较轻的一侧腹膜做隧道，近端引向腹主动脉，远端引向双侧髂外动脉，横断腹主动脉、结扎远端，行人工血管近端-主动脉吻合以及人工血管远端-双侧髂外动脉吻合。该术式的优点与腹主动脉结扎、腋动脉双侧股动脉人工血管旁路移植术类似，突出的是在一定程度上保留了解剖结构，人工血管通道短，明显增加了人工血管远期通畅率。缺点是仍可发生吻合口漏、主动脉残端破裂及吻合口假性动脉瘤等。肖占祥等[16]对4例IAAA病人行腹主动脉远端结扎、腹膜后解剖外旁路术治疗，作者采用周围组织加固吻合口，切除感染瘤体后用过氧化氢、稀释碘液进行处理，填塞加固大网膜后放置引流，应用抗生素4～6周，结果4例病人术后吻合口破裂率和人工血管感染率均为0。
IAAA病人的腹主动脉因为细菌感染，炎症明显，组织水肿、脆弱，手术操作困难，瘤颈不易控制，解剖外途径血管重建修复最可怕的并发症是主动脉残端爆裂，其发生率为1.8%～39.0%[17]。综合国内外文献，目前主要有两种方法加固主动脉残端：就近选择周围组织加固主动脉残端，取筋膜-腹膜补片加固主动脉残端[1]。国外有学者尝试在主动脉结扎、腋动脉双侧股动脉人工血管旁路移植术中用筋膜-腹膜补片加固主动脉残端，取得良好效果。当然，这两种方法没有大量的数据支持，国内外仅有个案或小宗病例报道。
2 原位血管重建
解剖外途径血管重建由于人工血管路径长，血管容易扭曲，再阻塞成为令人困扰的难题，一些医生主张行更符合血流动力学的原位血管重建。理由是：此术式符合解剖和生理;吻合口大，血液压力高，长期通畅率高;人工血管路径短，不易扭曲。尽管许多文献报道原位血管重建总体有效率高于腋动脉-双股转流术，但人工血管感染导致并发症病死率高达18.9%～50.0%[18-21]。综合国内外文献报道，原位血管重建主要有3种术式：人工血管原位重建、自体静脉血管重建和同种异体血管代替原位重建。
2.1 人工血管原位重建
该术式为在扩大清创的基础上，切除主动脉瘤体，用移植物（人工血管）重建近远端血运，恢复正常的解剖关系。此术式优点是符合解剖和生理，吻合口大，血液压力高，长期通畅率高，人工血管路径短，不易扭曲。BOUZAS等[22]对1例大肠埃希菌感染的腹主动脉瘤破裂病人急诊进行主动脉瘤体切除+人工血管原位重建，术后用阿莫西林/克拉维酸抗微生物方案持续抗感染治疗6周，成功挽救病人生命。但由于IAAA多数瘤壁不完整，若累及周围组织，完全切除炎症组织并非易事，手术操作过程中难免残留病灶，行人工血管吻合感染概率高。艾小虎等[13]对2例IAAA病人进行人工血管原位重建，结果1例术后发生感染，1例1年后仍然生存。国外学者也有小宗报道，总体感染导致并发症病死率高达18.9%～23.0%[18-20]。因此，一些學者因为其较高的感染复发致死率不推荐这种术式。