“罗马不是一日建成的。分级诊疗制度的建立也是一个长期的、艰巨的、复杂的、系统性工程。它不是一个冲锋战，而是一个持久战。但借用国家卫生计生委副主任马晓伟的一句话，‘分级诊疗的实现之日，也就是我们医改的成功之时’。”国家卫生计生委医疗资源处处长焦雅辉掷地有声。
2013年前，分级诊疗这一词汇鲜有人提及。直至2013年，十八届三中全会明确提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动”。其中的几个关键词，逐渐演变成为日后的分级诊疗的十六字方针：基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动。在焦雅辉看来，这十六个字同样可以阐释为“区域分开、上下分开、急慢分开、城乡分开”。
2015年9月11日，国务院出台70号文件——《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出了下一步分级诊疗的具体工作和达成目标。“无序的看病就医模式已然引发了一系列社会问题，包括医疗费用的急剧增长、医患矛盾的升级，而这也促使了国务院此次出台这一文件，下定决心将把分级诊疗作为中国医疗卫生服务的一条道路和方向。”焦雅辉如是说。
区域协同
“看病都到北上广，全国人民跑协和。”这句顺口溜反映的问题正是现在要解决的问题。焦雅辉诙谐地说道。目前的重点工作就在于，一方面通过国家临床重点专科建设提升所有三级医院医疗服务同质化的水平；另外一方面则是推动加强国家医学中心和区域医疗中心的建设，实现区域之间的同质化医疗服务，缩短区域之间医疗服务的差异。而医联体、医疗联盟、医院集团等字眼则成为了这当中的关键词。
2014年，医联体可能还是个新兴事物，到今年，已然呈现如火如荼之势。“2009年，我们决定要建立一个松散型的医疗集团，提出了全域医疗的概念，也专门成立了事业发展部。”作为医联体的早期实践者之一，四川省人民医院院长邓绍平介绍道，“我们首先确立了五个原则：担当责任、基层受益、平等合作、互利共赢、全面创新。通过平等、自愿、共赢的方式，建立战略合作关系，其他包括行政隶属关系、所有制性质、人事关系、拨款渠道、资产所属关系等均不变。同时免费开放我院所有资源，在医疗技术、医院管理、人员培训、科技研究、教育教学、数字化医院建设、后勤管理等方面给予基层医院全面支持合作。”目前为止，四川省人民医院院医疗联合体辐射了全省除攀枝花市之外的20个市、州，共有成员单位167家。
与此同时，四川省人民医院在其中上百家医院中，选择了几家医院进行了更为深度密切的合作，通过托管的方式，探索帮扶基层医院发展创新之路。有关托管医院帮扶的方式，主要表现在教育培训、定向帮扶、社区医疗、科研工作、远程中心几个方面。
邓绍平尤为强调了人才培养建设。“医院推行了导师培养制，也就是通过一对一的导师辅导方式定向地为基层医院培养学科带头人，这需要根据其实际情况，经过仔细调研与分析制定适合的学科发展战略和人才培养方向，并制定目标和任务加以监督和督促。在管理方面，医院建立起MBA培训班，培养复合型管理人才。”由此，彻底打破旧有模式，建立全新的长效机制，通过上下联动、一体发展，增强各级医院自身造血功能，推动各级医院在较短时间内得到全面提升。
与之不同的是，作为辽南地区的首个医疗联盟，大连医科大学附属第二医院逐步建立起的是以信息化为支撑，纵向贯穿三级医院、二级医院、基层医疗机构，横向覆盖疑难重症诊疗、急诊急救、慢性病防治的联盟格局。在院长赵作伟看来，现今松散型的医疗联盟有一定的局限性。“我们不追求规模效应，不局限于医院，也将社区卫生服务中心和乡镇卫生院等纳入医疗联盟的整体建设中。”他说道，“医疗联盟内部，四条纽带贯穿发展始终：一是行政纽带，国家鼓励医联体或联盟形成‘以大带小，以强扶弱’的局面；二是技术纽带，医疗技术逐渐覆盖到乡镇和社区，带动基层医疗技术水平和服务能力的提高；三是信息纽带，运用信息化手段促进优质资源下沉，提高分级诊疗运行效率；四是利益纽带，社会效益、经济效益、成员单位之间的互惠共赢。”
医疗联盟内以三级联动——核心层（三级医院）、紧密层（二级医院）和项目层（基层医疗机构）——为核心打造医疗卫生服务链，遵循基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治和防治结合的基本模式。对于联盟内紧密层医院，在产权、人事上无隶属关系，经营管理独立自主；在管理体制上，成立联盟理事会，定期召开例会商讨发展战略；在运作模式上，由核心层医院向紧密层医院提供全方位支持。对于项目层医院，则主要以单个或多个远程诊断项目为合作契机，相继建立远程诊断分站129个，覆盖整个辽南地区。自此，1+1+1模式的多维度分级诊疗格局初步形成。
有人认为，目前绝大多数无论是医联体还是医疗联盟，更多是大医院在跑马圈地，结果就是把基层资源和基层患者都虹吸到了医院。但不可否认，医联体的建设在推进分级诊疗的过程中扮演了相当重要的角色。下一步分级诊疗工作的重点便是实现双向转诊，尤其是实现向下转诊，基层服务能力的重要性由此凸显。
基层造血
谈及分级诊疗，首当其冲的便是基层首诊。国务院此次发布的“70号文件”也指出，“鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。”而事实恰恰相反，按照对目前三级医院门诊患者的数据分析显示，70%左右均是病情稳定的慢性病患者，而在这其中又有30%左右的患者只是单纯到三级医院开具药物。由此可见，我国医疗服务体系利用效率并不高。
为什么呼吁了这么久，分级诊疗效果却似乎并没有那么显著？厦门市卫生计生委副主任洪丰颖认为，“分级诊疗有三大难：医院放不下、基层接不住、患者不乐意。”尤其是后两者归咎于基层服务能力有限，一是患者不信任，不愿意选择区基层医疗机构就诊；二是基层药物短缺也制约了患者的就医。
对此，厦门市的应对策略就是“慢性病先行，三师共管，柔性引导，循序渐进”。借鉴国内外应对慢性病的经验，考虑到患者的接受度，从慢性病寻求突破口，最终选择从约占慢性病患者50%以上的糖尿病和高血压两个病种做起，与此同时，推行“三师共管”和“病网融合”。
所谓“三师”，即专科医师、全科医师和健康管理师，由这三者共同组成团队管理患者的健康。其中，专科医师的职责是明确诊断、制定个体化治疗方案，并带教全科医师和健康管理师；全科医师需要落实专科治疗方案，及时掌握、处理病情，并与专科医师互通，预约专家门诊为患者服务，同时指导健康管理师；健康管理师则是协助其他“两师”联系病友，进行日常的随访、筛查和个体化健康教育，并在患者饮食、运动、生活方式方面进行合理干预。通过这种团队式管理实现上下联动、全程关照，让患者信任、放心，保证诊疗有效。
实现病网融合，则是通过创设“糖友网、高友网”，打造医患之间、患患之间沟通的载体，形成患者互助组织，便于规范化治疗。互联网自然是其中一大助力。
为破解“三大难”，厦门市引导三甲医院转型、升级，改革医院补偿机制，并鼓励专家下社区。同时，为让基层接得住，推行全额单位按“差额”绩效管理的方式，多劳多得，并通过政府购买服务的方式补贴医务人员，将医保定额结算调整为据实结算，鼓励专家及专科医师“师带徒”结对子，让基层医务人员到大医院来进行专科轮转培训，从根本上提升基层的医疗服务能力。除此外，通过配齐基层两病用药、“专家号”基层预约优先、调整医保报销比例，吸引患者来基层就诊。
中国人民大学医改研究中心主任王虎峰对此表示认可，“厦门市推行的分级诊疗策略，从打造社区平台开始，具有强基层特色；以慢性病控制为终极目标，具有促健康的特色。这种分级诊疗路径和做法也具有较好的可持续性。”他认为，下一步则可以将改革的重点落在大医院支持分级诊疗的长期牵引动力机制；与居民需求相适应的基层人员配备和激励机制的可持续问题，如健康管理师职能定位；扩大纳入分级诊疗的慢性病病种问题；大医院财政支持的长效化和制度化的问题；医保政策的跟进和付费制度的创新等方面。
全科医师是三师共管模式的重要衔接点。众所周知，全科医师建设在我国的医疗服务体系里一直是处于一个尴尬的位置。焦雅辉同样谈到了这一问题，“我国全科医生制度的建立，更多的是学习英国的经验。在英国，80%～90%的基本医疗服务都是由全科医师来完成的，只有10%～20%的医疗服务留给了专科医院和专科医生。而对于我国，医疗服务体系呈正金字塔形状，但是从医疗服务的利用来讲则是一个倒金字塔形状，这两者之间就出现了错位。”
全科医生签约制度，为打破尴尬局面，将患者留在基层开辟了一条新的道路。2014年11月，宁波市政府发布了关于推行契约式家庭医生制服务的实施意见，提出了“1+7”模式的政策体系。宁波市第一医院院长阮列敏阐释道，“‘1’即此次发布的实施意见，‘7’则是7个配套政策，涵盖了家庭医生制度的运行、管理、服务、考核等各个环节，初步形成了推进契约式家庭医生制服务的政策保障体系。”
具体签约模式为，由家庭医生为居民提供约定的基本医疗卫生服务，按签约年度收取服务费，每年150元，服务费由医保基金、签约居民和基本公共卫生服务经费三个渠道组成，居民个人承担50元。居民可自主选择家庭医生服务团队并与之签约，每位居民同期只能选择1个服务团队。签约家庭医生服务后，居民可以享受到全市统一的家庭医生基本服务包，涵盖基本医疗、基本公共卫生和个性化健康管理等十大优惠服务内容。
而宁波市第一医院随后成立了基层医生指导团队，为家庭医生提供业务培训、疑难解答，开辟双向转诊绿色通道，参与家庭医生团队的健康教育。同时推行了参与签约患者有优先至医院检查及预约专家号等优惠政策。
“全科医师的能力培养，是医改的目的之一。”首都医科大学附属北京天坛医院院长王晨呼吁，将综合医院建立全科医学科作为发展全科医学、培养全科医生的一种新选择。事实上，目前已有一些三级医院开设了全科医学科，如浙江大学邵逸夫医院、复旦大学附属中山医院、北京安贞医院等。这为全科住院医师规范化培训提供了更为规范化的实践场所，也为全科医学在中国的发展注入了全新的活力。
互联网+分级诊疗
2015年，“互联网+”成为热名词，而互联网+时代的到来也为打造分级诊疗模式增添了新的助力。
“云医疗服务模式的探索，将为三级医院参与分级诊疗提供新的途径。”王晨对互联网+医疗背景下的分级诊疗建设寄予了极大的期望。作为医疗服务的新模式，它能够与家庭医生有效衔接，打破院墙阻隔，使医疗资源与患者需求精准化匹配，而一体化的管理方式也成为了其重要的闪光点。
打造云平台或云医院成为了互联网+分级诊疗的重要手段。健康之路董事长张万能所提出的便是一个互联网+分级诊疗平台的建设方案。在他看来，分级诊疗平台的建设可通过政府主导、社会力量参与的方式。政府负责分级诊疗体系的顶层设计，制定分级诊疗相关政策与指标，而由社会资本承包“IT系统+落地服务+持续运营”的一体化解决方案。由此，基于互联网+的分级诊疗服务体系，患者可以与各级医疗机构、医务人员建立广泛连接，获得连续性的医疗服务；医疗机构与医务人员也能够更加高效、便捷地管理与服务患者，强化医患沟通，便于将部分原有的线下医疗服务需求分流到线上完成。而这样的分级诊疗服务平台也具有可复制、易推广的优势。
2015年3月，全国首家云医院——宁波云医院正式启动运营。由此，云医院的概念正式进入了公众的视野。云医院不限于远程会诊和咨询，而是借助互联网技术成立的虚拟医院。它借助云平台和大数据的技术，建立以患者为中心的临床诊疗服务大型数据库，采集家庭、社区、二级医院、三级医院各个环节的临床数据，搭建虚拟医院，协同防治，为患者提供持续、个性化的一对一服务。
“云医院的最大特点就是，协同家庭-社区-二级医院-三级医院医疗碎片为一个整体，提供连续医疗服务。除此外，它统一了各级医疗机构的疾病治疗标准与规范，发挥了主动引导患者去最合理的医疗机构，避免医疗资源浪费的作用。”王晨指出。
虽然，互联网+分级诊疗是大势所趋，对于网络医疗存在的问题，王晨也不无担忧。“互联网医疗的隐患众多，政策法规尚不明朗，技术手段也还有一定差距，行业发展的瓶颈也并未突破，包括复合型人才的缺乏，行业规范缺乏与内外封闭，企业缺乏合适的盈利模式。”但他对于互联网+医疗的发展始终是充满信心的，提出了有关未来延伸医疗服务的设想，“类似于血糖、快速INR、心电图、床旁超声以及认知功能和焦虑抑郁量表评价等项目均可以下移到社区和家庭完成，还可以通过可穿戴设备实行远程监测和管理。”
2015年，可以称之为分级诊疗的政策利好年，有关分级诊疗的相关工作都在稳步推进，配套政策也在逐步落实。王虎峰总结指出，“分级诊疗应充分发挥大医院的积极性和主导性，同时加强基层医疗机构能力建设、基层医务人员绩效管理、基本药物配备，辅以适宜的医保、财政和价格政策，选择病种先行试点，形成分级诊疗的品牌效应，推动分级诊疗进入良性循环。”事实证明，各级医疗机构在自身不懈地探索和创新下，正在逐步走上协同发展的道路。