作者单位：525011 广东省茂名石化医院
通讯作者：梁芳健
【摘要】 目的 观察标准化粉尘螨变应原疫苗舌下含服免疫治疗常年性变应性鼻炎的临床疗效及安全性。方法 82例均对粉尘螨过敏的常年性变应性鼻炎患者，给予标准化粉尘螨变应原疫苗舌下含服免疫治疗1年，观察免疫治疗过程中局部及全身不良反应发生情况，并通过临床症状评分及鼻结膜炎相关生活质量问卷进行评价其疗效。结果 局部不良反应有5例（6.1%），表现为口腔局部瘙痒不适；全身不良反应有10例（12.2%），包括胃肠道反应、荨麻疹、鼻炎症状加重等，主要发生于剂量递增阶段，均为轻至中度反应，未发生过敏性休克等严重不良反应。临床症状及生活质量均得到显著性改善（P<0.01），治疗总有效率为84.1%（69/82）。结论 舌下含服途径进行特异性免疫治疗常年性变应性鼻炎具有良好的临床疗效及安全性，值得推广应用。
【关键词】 鼻炎； 变应性； 常年性； 脱敏； 免疫性
Clinical study of perennial allergic rhinitis with sublingual immunotherapy LIANG Fang-jian.Maoming Shihua Hospital,Maoming 525011,China
【Abstract】 Objective To observe the efficacy and safety of sublingual immunotherapy in treating perennial allergic rhinitis.Methods 82 patients with perennial allergic rhinitis caused by Dermatophagoides farinae were eolled in this self-contrast study.Clinical efficacy was evaluated by symptom scores visual analogue scale and rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire after one year of sublingual immunotherapy and compared with pre-treatment scores.Results Oral itching associated with drop intake was reported by 5 subjects （6.1%） in the sublingual immunotherapy.There were also 10 patients （12.2%） who experienced systemic reactions in the sublingual immunotherapy,including gastrointestinal symptoms, urticaria, and rhinitis exacerbations.Systemic reactions were mainly observed in patients during the up-dosing phase of treatment. There were mild or moderate and no anaphylactic shock occurred.After therapy for one year,clinical symptoms and quality of life were significantly improved （P<0.01）.There were effective after treatment in 84.1% cases （69/82）.Conclusion Sublingual immunotherapy with dermatophagoides farinae suffering from perennial allergic rhinitis,so it was worth spreading.
【Key words】 Rhinitis； Allergic； Perennial； Desensitization； Immunologic
常年性变应性鼻炎的患病率呈上升趋势，已成为全球性健康问题［1］，我国中心城市变应性鼻炎的自报患者率达8%～20%，是严重影响我国人口健康的常见疾病［2］。常年性变应性鼻炎除导致鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏以及眼痒、流泪等典型症状外，还可影响患者的生活质量，诱发支气管哮喘等［3］。其治疗主要包括避免接触变应原、药物治疗、免疫治疗及宣传教育［1］，变应原特异性免疫疗法是目前惟一可能影响疾病自然进程的对因治疗措施［1，4，5］。传统免疫疗法是经皮下注射途径给药，以递增剂量的方法给予患者变应原疫苗，从而改善暴露于该变应原时产生的临床症状，且证实对常年性变应性鼻炎有确切疗效，但具有使用不便，并有发生严重不良反应的风险［6］。近年来，舌下给药途径免疫疗法作为一种新型的治疗方法受到关注。笔者所在科室自2008年1月～2009年6月对粉尘螨过敏的常年性变应性鼻炎82例患者，采用舌下给药途径免疫治疗，观察1年的疗效及免疫治疗过程中不良反应发生情况，对舌下免疫治疗常年性变应性鼻炎的疗效及安全性进行分析。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月～2009年6月就诊笔者所在科室门诊的常年性变应性鼻炎82例，其中男47例，女35例，年龄7～58岁，平均19.8岁，病程均超过1年，变应原皮肤点刺试验螨变应原阳性为（++）或以上。以上病例符合“变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案（2004年，兰州）”［7］及“变应性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA2001）”［5］的诊断标准和免疫治疗适应证，患者或监护人自愿参加并签知情同意书，所有病例均完成1年以上的免疫治疗。
1.2 治疗方案 使用标准化粉尘螨变应原滴剂（浙江我武生物科技有限公司）舌下含服治疗，分剂量递增期和维持期两个治疗阶段。14周岁以上患者的递增期治疗方案为第1周、第2周、第3周分别使用不同蛋白质量浓度的滴剂1号（1 μg/ml）,2号（10 μg/ml）,3号（100 μg/ml），第1～7天均按1、2、3、4、6、8、10滴顺序服用；第4、5周使用滴剂4号（333 μg/ml），每次3滴；第6周以后用5号（1000 μg/ml）维持，每次2滴，直至疗程结束。以上治疗均在家中进行，每天一次，于每晚睡前将变应原疫苗滴于舌下，含2 min后将其吞咽。14周岁以下患儿，递增期使用1～3号，维持期一直使用4号，用法用量同前，至疗程结束。在治疗过程中若出现局部或全身不良反应，按说明书对剂量进行适当调整，免疫治疗4周内根据鼻部症状的严重程度允许口服H1抗组胺药或鼻用糖皮质激素进行辅助治疗。
1.3 观察指标 分别于治疗前、治疗1年后对临床症状和生活质量进行评估，并观察治疗过程中出现的不良反应并及时处理。
1.3.1 临床症状评估 包括鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕，评分标准：0分正常；1分，轻度（症状轻微，容易忍受）；2分，中度（症状明显，能忍受）；3分，重度（症状难以忍受，影响正常工作）。鼻部症状总分为4项症状得分的总和。
1.3.2 生活质量评估 采用鼻结膜炎相关生活质量问卷（rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ）［8］，对日常活动、睡眠、非鼻结膜炎症状、相关行为、鼻部症状、眼部症状以及情感等7个方面28项进行评估。
1.3.3 不良反应观察 要求患者以日记卡的形式记录每天用药剂量，有无不良事件及处理情况等，如无特殊情况，2个月来复诊开药一次。不良反应根据欧洲变态反应和临床免疫学会（EAACI）制定的分级标准［4］进行评定：1级（轻度）：局部或全身不良反应轻微；2级（中度）：不良反应需要及时处理，包括药物治疗、调整剂量或中止免疫治疗；3级（重度）：潜在的致死性不良反应，包括哮喘发作和需住院治疗；4级：过敏性休克。
1.3.4 疗效评估方法 根据临床症状进行评估，疗效（治疗前总分－治疗后总分）/治疗前总分×100%，≥66%为显效，65%～26%为有效，≤25%为无效［7］。
1.4 统计学分析 应用SPSS 15.0统计软件对数据进行统计学处理，采用重复测量方差分析进行统计检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床症状评分 舌下免疫治疗1年后各症状得分及总分均较治疗前有明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。其中显效63.4%（52/82），有效20.7%（17/82），无效15.9%（13/82），治疗总有效率为84.1%（69/82）。
2.2 生活质量评估 舌下免疫治疗前后日常活动、睡眠、非鼻结膜炎症状、相关行为、鼻部症状、眼部症状以及情感评分和总分均有显著下降（P<0.05）。见表2。
表1 82例常年性变应性鼻炎舌下免疫治疗前后临床症状评分（x±s，分）
表2 82例常年性变应性鼻炎舌下免疫治疗前后RQLQ评分（x±s，分）
2.3 不良反应发生情况 本组82例患者中，有5例（6.1%）出现过局部不良反应，均出现在递增阶段，表现为舌下肿胀，口腔瘙痒不适，属1级轻度可耐受，未作任何处理。有10例（12.2%）出现过全身反应，主要发生于递增阶段，占80%（8/10），14岁以下患儿7例，包括胃肠道反应4例（腹胀2例、腹痛不适1例、腹泻1例），咳嗽2例，鼻炎症状加重1例，荨麻疹2例，精神兴奋（晚上难入睡）1例。所有出现的全身反应均为轻-中度，经保守观察或调整变应原剂量或药物治疗后，所有症状消失，未发生哮喘发作及过敏性休克的病例。
3 讨论
常年性变应性鼻炎是特异体质在接触变应原后引发的由Ig E介导的变态反应。2008年WHO发表的规范文件ARIA中明确指出变应性鼻炎的治疗体系分为避免接触变应原、药物治疗、特异性免疫治疗、健康教育［1］。特别是免疫治疗是目前被认为是惟一可以针对变应性疾病的对因治疗方法，并可防止变应性鼻炎发展成哮喘或其它变态反应性疾病［1,4,5］。传统的免疫治疗主要是皮下注射免疫治疗，且证实其对变应性鼻炎有确切疗效，但具有使用不便，并有发生产生全身不良反应的风险［6］。
多年来国内外学者一直在研究有效、安全而应用简便的治疗方法和给药途径。1986年Scadding等［9］最先报道舌下含服脱敏成功用于变应性鼻炎的治疗，1998年Passalacqua等［10］报道舌下给药途径显示良好的疗效和安全性,可作为皮下注射耐受差或有严重不良反应患者的选择。舌下免疫治疗是将特异性的变应原置于舌下口腔黏膜，含服2 min后吞服。舌下免疫可能作用机制是舌下黏膜组织血运丰富，变应原可迅速被吸收并通过循环进入肺、肠道等器官的淋巴组织，刺激机体免疫系统，产生变应原特异性抗体（IgE）,并能激活黏膜中的前炎性细胞,使过敏性疾病患者变应原特异性的T细胞反应由辅助性T细胞2型（Th2）向辅助性T细胞1型（Th1）发生偏移, 调节机体免疫功能，达到有效治疗和预防复发。本研究观察82例患者经治疗1年后，能够明显改善鼻部症状总评分和流涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏各单项症状评分，显效63.4%，有效20.7%，总治疗有效率达84.1%，表明舌下免疫治疗尘螨过敏引起的常年性变应性鼻炎患者，能全面有效改善患者症状，减少鼻炎的发作次数和严重程度。其有效性与国内外研究比较结论相似［1、11］。
常年性变应性鼻炎不仅影响鼻塞、喷嚏、流涕、鼻痒等鼻部症状，而且对患者的生活质量产生明显影响，因而生活质量已成为评估疗效的重要指标。RQLQ量表是目前应用最为广泛的专科生活质量评估表。本研究采用临床鼻部症状评分及RQLQ量表进行评估，结果均表明舌下免疫治疗可控制常年性变应性鼻炎患者的鼻部症状，同时能显著改善患者因鼻炎症状造成的对日常活动和情绪的影响，以及对夜间睡眠障碍、睡眠期间的症状和晨起时症状的影响，随治疗时间延长，患者与鼻部相关的生活质量可以得到更为明显的改善。
整个研究过程中，局部不良反应发生率较低，有5例（6.1%）表现为口腔局部瘙痒不适，舌下麻痹感。这些不良反应的程度均较轻微，患者可耐受，不需特殊处理而缓解，未见严重的局部反应。局部反应多出现在剂量的递增阶段，随着治疗时间的推移明显减少，可能是特异性体质对变应原所产生的一种特异性免疫反应。全身不良反应共有10例（12.2%），包括胃肠道反应、咳嗽、鼻炎症状加重、荨麻疹等，主要发生在剂量递增阶段，均为1级至2级，未出现严重的哮喘发作和过敏性休克。本组资料出现的不良反应发生较低且程度轻，国内的治疗观察资料也没有发生严重不良反应［11,12］，表明舌下含服途径进行特异性免疫治疗常年性变应性鼻炎安全性高。但是舌下含服免疫治疗多在患者家庭中自行操作，远离医护人员的直接监控，因此医生应向患者及家属交代清楚用药前后注意事项，如何识别和处理不良反应，以及保持良好的医患沟通尤为重要。从安全性考虑，对于年龄较小患者可适当减少剂量，在最大程度上做到剂量和疗程的个体化，对出现不良反应的患者应及时处理，及时调整药物剂量，尽量避免不良反应的发生，以提高安全性及患者治疗的依从性。
舌下免疫治疗疗效何时稳定并达到最佳，何时减量，如何减量及停药是亟待进一步研究的问题。但从舌下免疫治疗1年的资料显示，其具有良好的治疗效果和安全性，因此舌下给药免疫治疗是治疗常年性变应性鼻炎的一种安全、有效的治疗方式，值得临床进一步研究及推广应用。
参考文献
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（收稿日期：2011-05-13）
（本文编辑：梅宏伟）