关键词：肾；痰饮；脑；胃为肾之关；化疗后呕吐
中图分类号：R256.31文献标志码：A文章编号：1007-2349（2015）06-0018-03
化疗药作用机理是干扰细胞代谢、抑制DNA复制、抑制有丝分裂等均是耗能过程而被认为性属寒凉，肾阳为一身阳气之根本，疗程使用化疗药物容易克伐肾阳导致多种毒副反应，恶心呕吐是化疗最常见的副反应之一。据统计，如果没有镇吐治疗，有70%～80%接受化疗的患者会出现恶心、呕吐反应[1]。古代文献没有化疗后呕吐之病名，中医根据其发生的症状及体征归属于“呕吐”、“反胃”等范畴，近年来，中医药对化疗后呕吐的治疗取得了一定的效果。
1化疗后呕吐发生的机制。
迄今为止，化疗药物诱发恶心呕吐的机制还不十分清楚。就目前研究表明，化疗所致呕吐大致可分为中枢性机制或胃肠道机制两个方面[2]：（1）中枢性机制：主要包括呕吐中枢（VC）和化学感受器激发区（CTZ），呕吐中枢位于延髓的外侧网状结构内，是呕吐共同通路的起点。化学感受器激发区位于第四脑室的最后区，处于血脑屏障之外，对一些来自血液或脑脊液中的化学物质很敏感，因此血液及脑脊液中的化疗药以其原形或代谢产物能刺激催吐化学感受区，其兴奋冲动传导到呕吐中枢引起呕吐反射。（2）胃肠道机制：化疗药物对胃肠道黏膜的直接损伤刺激胃肠道组织，引起胃肠道黏膜的迷走传入神经兴奋，其兴奋冲动经神经传导致呕吐中枢引起呕吐反射。这些信息的传导有多种神经递质参与（具体机制尚不完全清楚，主要有DA、5-HT、P物质等）。
2“胃为肾之关”其关在“脑”的中西医机理阐述
陈士铎，清代名医，一生著作甚丰，“胃为肾之关”多次在其著作中提到，《辨证录·卷十·种嗣门》指出“胃为肾之关，非肾为胃之关，《内经》年久讹写误传，世人错认肾为胃之关门”，并认为呕吐一症多由肾虚之故，《石室秘录·卷三·腑治法》云“吐呕之症，人以为胃虚，谁知由于肾虚。无论食入即出，是肾之衰，凡有吐症，无非肾虚之故。故治吐不治肾，未窥见病之根也”。现代西医学将呕吐分为反射性呕吐、中枢性呕吐、前庭神经性呕吐，呕吐发生须经过呕吐中枢的控制[3]，呕吐中枢位于脑内。中医早有足阳明胃经直络心脑的记载，《灵枢·动输》曰：“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽。上走空窍，循眼系，入络脑”，《重订伤寒论·白虎承气汤何秀山按》曰：“胃之支络，上络心脑”，《东垣试效方》亦有“足阳明之别络于脑”的记载。张思超[4]结合近年来“脑肠肽”的发现及神经胃肠病学的提出脑肠相通的物质基础是津液，病机在于气机升降失常导致生痰、生瘀、化火。刘健华[5]通过经络—脏腑相关研究得出：足阳明经和胃有相对特异性的联系，孤束核是其重要的延脑初级中枢，P物质则是实现其效应重要的脑肠肽。综上所述，“胃为肾之关”其关在“脑”有确切的中西医生理机制，对临床论治呕吐有其指导意义。
3肾为生痰之本，痰随气逆上升于脑是化疗后呕吐发病之关键3.1对“肾为生痰之本”的理论认识中医的痰病学说，由《内经》导夫先路。书中论述了脏腑在水液代谢中的生理功能，即“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。病因病机上，《素问·至真要大论》云：“太阴在泉，湿淫所胜，民病积饮心痛”。《素问·六元正纪大论》云：“太阴所至，为积饮疲膈”。张仲景《金匮要略》首创“痰饮”之名，并根据其停积部位具体分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类；巢元方著《诸病源候论》，在张仲景水饮学说基础上补充了痰论。巢氏述症溯源，发论于“湿”，立足于脾胃。唐宋医家大致沿用[6]。金元医家朱丹溪认为“盖脾为后天之本，脾运不健，则津液不化，聚而成痰。”提出“实脾土、燥脾湿，是治其本也”以二陈汤作为治痰的总剂，把陈皮、半夏、茯苓等药作为治痰的必用药物。到明代，痰病学说有了全新的发展。王节斋首先提出“痰之本肾也，原于肾”之说，在痰证理论发展上独树一帜，经赵献可、张景岳等医家发展，《景岳全书》云：“夫痰即水也，其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归原，水泛为痰也”。使得肺、脾、肾三脏对痰证形成的影响列成一个新序列：肾为本，脾为标，肺为客[7]。后世医家对“肾为生痰之本”从理论、治则治法及运用上均有所发展。《傅青主男科》云：“肾中之水，有火则安，无火则泛，倘人过于入房，则水去而火亦去，久之则水虚而火亦虚，水无可藏之地，必泛上为痰矣，治之法，欲抑水之下降，必先使火之下温，当于补肾之中，加大热之药……方用：熟地、山萸、肉桂、牛膝、五味子”。清代医家陈士铎《本草新编·半夏》云：“半夏既不能入肾之内，又何以化肾中之痰哉。可见痰在脾为标，痰在肾为本，以脾之痰出于肾也。”用此理论治疗反胃及呕吐效果明显，《本草新编·熟地》“人有吐痰如清水者，用二陈消痰化痰之药，百无成功，乃服八味汤，而痰气之汹涌者顷刻即定”。张锡纯以“肾—冲脉—胃”为主轴来阐述痰的生成机理，新颖独特，张氏自称在运用此方法时多获良效[8]。李莹[9]认为多囊卵巢综合征的病因病机是以“肾为生痰之本”为理论依据，肾虚为其病机关键。故“肾为生痰之本”有充足的理论依据。
3.2肾虚生痰、痰随气升于脑是化疗后呕吐发病之关键有研究对2449例接受不同化疗药物治疗的癌症患者的研究表明，尽管使用了不同的抗呕吐药物治疗，仍有62%-72%的患者出现恶心呕吐[10]。中医药在化疗药导致恶心呕吐的防治中发挥着重要作用，并且中医中药在此方面作了大量的研究工作，如白豆蔻汤和丁香汤对顺铂所致水貂呕吐模型的治疗作用[11]。健脾和胃降逆法治疗顺铂相关消化道反应30例[12]。香砂六君子汤合胃复安预防化疗恶心呕吐反应40 例[13]。大多从健脾益气、化痰和胃论治，虽有收效，但未探见其病本。亦有从肾论治化疗后呕吐，如脾肾合剂联合格拉司琼防治化疗呕吐反应的临床观察[14]，疗效显著，但对其具体病机论述欠清。
肿瘤属于消耗性疾病，患者大多有精气亏虚，加之化疗药物攻伐机体，常常导致患者出现骨髓抑制、免疫功能下降、腰膝酸软等肾精亏虚之象。肾虚主水功能失常，水谷之津液不化精而化生痰浊；同时肾虚肾不纳气导致气机升降失调，痰随气逆上升于脑导致呕吐。《石室秘录·卷六·内伤门》云“夫食入于胃中而吐出，似乎病在胃也。谁知胃为肾之关门，肾病而胃始病。”《本草新编·熟地》“凡痰之生也，起于肾气之虚，而痰之成也，因于胃气之弱。肾气不虚，则胃气亦不弱。肾不虚则痰无从生，胃不弱则痰无由成也。然则欲痰之不成，必须补胃，而欲痰之不生，必须补肾”。临床上，化疗患者主要表现为恶心呕吐，吐物清淅，腰膝酸软，倦怠乏力，脘闷不食，头晕心悸，伴有腹泻或腹胀，发脱，舌质淡，苔滑腻，脉濡弱。临床表现与肾阳不足、不能温煦及痰浊阻滞气机的致病特点相一致。结合上述“胃为肾之关”其关在“脑”的阐述可以看出肾虚生痰、痰随气升于脑导致胃为肾之关门不利是呕吐发生的关键。
4小结
综上所述，“肾为生痰之本”为化疗后呕吐的主要病因病机，肾虚生痰、痰随气逆升于脑导致胃为肾之关门不利是呕吐发生的关键。故在临床上论治化疗后呕吐的过程中，宜以温肾化痰为首当其冲，兼以健脾和胃等治法。
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（收稿日期：2015-02-10）