[摘要] 目的 分析总结临床资料，探讨引起晚期早产儿发生的母亲孕期风险因素，以期为降低晚期早产儿发生率提供临床指导依据。 方法 选择2010年10月1日～2011年9月30日入住北京军区总医院附属八一儿童医院的晚期早产儿为研究对象，对母亲孕期状况进行调查问卷，加以总结分析，经多因素相关分析，得出相关因素。 结果 晚期早产儿以胎龄35周为多，与胎龄34周和36周两组比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。与晚期早产儿发生密切相关的母亲孕期状况有12种，不同胎龄发生的风险因素不完全相同。胎龄34周者，主要与孕期无明显异常、胎膜早破、妊娠高血压、胎盘早剥密切相关（P < 0.05）。胎龄35周者，主要与孕期无明显异常、胎膜早破、妊娠高血压、宫内窘迫、胎盘早剥和羊水异常密切相关（P < 0.05）。胎龄36周者，除了以上6种外，还与感染性疾病、妊娠糖尿病、双胎及多胎妊娠和前置胎盘相关（P < 0.05）。 结论 影响晚期早产儿发生的母亲孕期状况主要有：孕期无明显异常、胎膜早破、妊娠高血压、胎盘早剥、宫内窘迫、羊水异常、双胎或多胎妊娠、感染性疾病、妊娠糖尿病、前置胎盘、瘢痕子宫和先兆流产史。不同胎龄的母亲孕期相关因素不完全相同，3个胎龄中都包括孕期无明显异常、胎膜早破、妊娠高血压、胎盘早剥因素，相关性最强的前3位是孕期无明显异常、胎膜早破、妊娠高血压。
[关键词] 晚期早产儿；母亲；孕期状况；相关性
[中图分类号] R17 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）11（a）-0137-04
Relationship between the risk factors of mothers during pregnancy and late-preterm infants be born in preterm NICU
LI Lihua1 MA Fengyun2 ZHANG Shan1 KONG Lingkai1 FENG Zhichun1▲
1.Department of Neonatology， Bayi Children"s Hospital， Military General Hospital of Beijing People"s Liberation Army， Beijing 100700， China； 2.Department of Gynaecology and Obstetrics， Jiaohe Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jilin Province， Jiaohe 132500， China
[Abstract] Objective To analyze and summarize clinical data， investigate the risk factors of mothers during pregnancy result to late-preterm infants be born， in order to provide clinical evidence for decreasing incidence rate of late-preterm infant. Methods Late-preterm infants born in preterm NICU of Bayi Children"s Hospital， Military General Hospital of Beijing People"s Liberation Army from 1 October 2010 to 30 September 2011 were chosen. The mothers of late- preterm infants in the hospital NICU were investigated. The risk factors were analyzed by Logistic analysis. Results The incidence rate of gestational age 35 weeks was most， compared to gestational age 34 weeks and 36 weeks， the difference was statistically significant （P < 0.01）. 12 kinds of risk factors of mothers during pregnancy involved in resulting to late-preterm infants be born， the risk factors were different among different gestational ages. The risk factors that non apparent abnormality， premature rupture of membranes， gestational hypertension and placental abruption were closer correlation to gestational age 34 weeks infants （P < 0.05）. The risk factors that non apparent abnormality， premature rupture of membranes， gestational hypertension， intrauterine embarrassment， placental abruption and amniotic fluid abnormality were closer correlation to gestational age 35 weeks infants （P < 0.05）. There were anther 4 kinds of risk factors， including twins or multiple pregnancy， infectious diseases， gestational diabetes mellitus and placenta praevia， besides above 6 risk factors were closer correlation to gestational age 36 weeks infants （P < 0.05）. Conclusion Risk factors of mothers during pregnancy closer correlation to late-preterm infants be born include non apparent abnormality， premature rupture of membranes， gestational hypertension， placental abruption， intrauterine embarrassment， amniotic fluid abnormality， twins or multiple pregnancy， infectious diseases， gestational diabetes mellitus， placenta praevia， scar uterus and threatened abortion. Non apparent abnormality， premature rupture of membranes， gestational hypertension， placental abruption are the risk factors of three gestational ages； and non apparent abnormality， premature rupture of membranes， gestational hypertension rank the top three.
[Key words] Late-preterm infant； Mother； Pregnant condition； Correlation
晚期早产儿是指从母亲末次月经第1天起，孕239 d（妊娠340/7周）开始到孕259 d（妊娠366/7周）出生的新生儿[1]。近年早产儿的出生率逐渐增加，在美国2005年与1990年比较早产儿增长了20%，其中以晚期早产儿为主，约占全部新生儿的8%，早产儿的74%[2-3]。由于晚期早产儿出生率逐渐增高，占早产儿的大部分，且比足月儿存在更高的发病风险及再住院风险，有关晚期早产儿的研究成为新生儿科及产科医师共同关注的热点，降低早产发生率也是减少发病风险及再住院的关键因素。国外晚期早产儿出生率增加主要是与试管婴儿增多、多胎妊娠增加、早产儿成活率增高、剖宫产率增加及高龄产妇增多等有关[4]。国外对晚期早产儿的研究比较早，国内认识较晚，国内发生晚期早产儿的比例也有上升趋势，具体比例还缺乏大样本资料，相关风险因素的研究也比较少。本研究总结了2010年10月1日～2011年9月30日入住北京军区总医院附属八一儿童医院（以外下简称“我院”）新生儿科的晚期早产儿母孕期情况，探讨母孕期引起晚期早产儿发生的高危因素，以便为产前检查与产科风险评估提供临床依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选样本为2010年10月1日～2011年9月30日入住我院早产儿监护室的晚期早产儿，胎龄为340/7～366/7周，共1314人，排除没有规律产检、孕期情况不详者26人，实际参与调查的共1288人。
1.2 研究方法
患儿入院时详细询问母亲孕期产检情况加以记录，参考转诊医院的转诊记录单，整理出相关因素填写提前设计好的表格。共有33个母孕期常见状况入选，分别是：胎膜早破、胎盘早剥、妊娠高血压（包括子痫和子痫前期）、妊娠糖尿病、妊娠高血压+妊娠糖尿病、宫内窘迫、前置胎盘、臀位、双胎及多胎妊娠、羊水异常（包括羊水量和性状的异常）、先兆流产史、胎儿发育异常、乙肝、瘢痕子宫、孕期无明显异常、宫内窘迫+妊娠高血压、妊娠糖尿病+宫内窘迫、肺动脉高压、贫血、感染性疾病（包括发热、感冒、阴道炎等）、妊娠高血压+胎盘早剥、胎盘早剥+双胎及多胎妊娠、胎盘早剥+宫内窘迫、胎儿-母亲或胎-胎输血、胆汁淤积症、妊娠高血压+双胎及多胎妊娠、阑尾炎、脐带异常、双胎及多胎妊娠+妊娠糖尿病、双胎及多胎妊娠+胆汁淤积症、肾病。
1.3 统计学方法
应用SPSS 16.0统计软件包处理相关数据，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；相关性分析采用多元Logistic回归分析，得出回归方程，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 晚期早产儿胎龄分布特点
共入选1288例晚期早产儿，其中34周383例，35周478例，36周427例，分别占29.74%、37.11%和33.15%。晚期早产儿中以35周最多，与其他2个胎龄段比较，差异有高度统计学意义（χ2=15.79，P < 0.01）。
2.2 晚期早产儿发生与母亲孕期状况相关性分析
将所收集全部数据采用多元Logistic回归分析，分析结果见表1。
经统计分析：33个因素中x1，x2，x3，x4，x6，x7，x9，x10，x11，x14，x15，x20因素差异有统计学意义，尤其x1，x2，x3，x4，x6，x7，x9，x10，x15，x20因素，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。各种因素所占的比例分别是：胎膜早破占28.7%，胎盘早剥占3.0%，妊娠高血压占14.9%，妊娠糖尿病占1.5%，宫内窘迫占2.9%，前置胎盘占1.4%，双胎及多胎妊娠占1.9%，羊水异常占2.8%，先兆流产史占0.8%，瘢痕子宫占0.9%，孕期无明显异常占32.2%，感染性疾病占1.7%。就是说这些母亲孕期因素与晚期早产儿的发生有密切关系，按相关性大小在整体中的排列顺序是：孕期无明显异常>胎膜早破>妊娠高血压>胎盘早剥>宫内窘迫>羊水异常>双胎或多胎妊娠>感染性疾病>妊娠糖尿病>前置胎盘>瘢痕子宫>先兆流产史。相关系数排在前3位的是孕期无明显异常、胎膜早破和妊娠高血压。
表1 晚期早产儿发生与母亲孕期状况相关性的多元Logistic分析
注：x1=胎膜早破，x2=胎盘早剥，x3=妊娠高血压，x4=妊娠糖尿病，x6=宫内窘迫，x7=前置胎盘，x9=双胎及多胎妊娠，x10=羊水异常，x11=先兆流产史，x14=瘢痕子宫，x15=孕期无明显异常，x20=感染性疾病
2.3 复合因素对统计结果的影响
统计分析显示复合因素没有增加晚期早产的风险。由于复合因素会影响到某单项因素的数量，可能会影响统计结果，因此，本研究把复合因素中的相关单项因素按单项归入列表，如胎膜早破、胎盘早剥、妊娠高血压、妊娠糖尿病、宫内窘迫、双胎或多胎妊娠、胆汁淤积症，进行统计分析。分析结果显示，各单项因素所占百分比及相关系数均有增高，胎膜早破占30.1%，β = 5.268；胎盘早剥占3.3%，β = 3.045；妊娠高血压占17.1%，β = 4.70；妊娠糖尿病占2.3%，β = 2.708；宫内窘迫占4.0%，β = 3.239；双胎或多胎妊娠占3.3%，β = 3.068；胆汁淤积症占0.5%，β = 1.792。但在整体排列中顺序没有改变。
2.4 不同胎龄与母亲孕期状况相关性分析
2.4.1 34周早产儿发生与母孕期状况分析 将所收集资料中胎龄为340/7～346/7的早产儿单独分析，共有383例，采用Logistic回归分析，结果见表2。经统计分析：33个影响因素中x1，x2，x3，x15因素差异有统计学意义（P < 0.01）。每种因素所占的比例分别是：胎膜早破占30.1%，胎盘早剥占3.1%，妊娠高血压占17.0%，孕期无明显异常占30.6%。即这些母亲孕期因素与34周早产儿的发生有密切关系，按相关性大小在整体中的排列顺序是：孕期无明显异常>胎膜早破>妊娠高血压>胎盘早剥。
表2 34周早产儿发生与母亲孕期状况的Logistic分析
注：x1=胎膜早破，x2=胎盘早剥，x3=妊娠高血压，x15=孕期无明显异常
2.4.2 35周早产儿发生与母孕期状况分析 将所收集资料中胎龄350/7～356/7的早产儿单独分析，共有478例，采用Logistic回归分析，结果见表3。经统计分析：33种因素中x1，x2，x3，x6，x10，x15因素差异有统计学意义（P<0.05）。每种因素所占比例分别是：胎膜早破占31.2%，胎盘早剥占3.6%，妊娠高血压占13.8%，宫内窘迫占4.0%，羊水异常占2.3%，孕期无明显异常占32.5%。即这些母亲孕期因素与35周早产儿的发生有密切关系，按相关性大小在整体中的排列顺序是：孕期无明显异常>胎膜早破>妊娠高血压>宫内窘迫>胎盘早剥>羊水异常。
2.4.3 36周早产儿发生与母孕期状况分析 将所收集资料中胎龄360/7～366/7的早产儿单独分析，共有427例，采用Logistic回归分析，结果见表4。经统计分析：33种影响因素中x1，x2，x3，x4，x6，x7，x9，x10，x15，x20因素差异有统计学意义（P < 0.05），其中，x1，x3，x6，x15因素差异有高度统计学意义（P < 0.01）。每种因素所占比例分别是：胎膜早破占24.4%，胎盘早剥占2.3%，妊娠高血压占14.1%，妊娠糖尿病占2.3%，宫内窘迫占3.5%，前置胎盘占2.1%，双胎及多胎妊娠占2.3%，羊水异常占3.8%，孕期无明显异常占33.6%，感染性疾病占2.6%。即这些母亲孕期因素与36周早产儿的发生有密切关系，按相关性大小在整体中的排列顺序是：孕期无明显异常>胎膜早破>妊娠高血压>羊水异常>宫内窘迫>感染性疾病>胎盘早剥=妊娠糖尿病=双胎及多胎妊娠>前置胎盘。
表4 36周早产儿发生与母亲孕期状况的Logistic分析
注：x1=胎膜早破，x2=胎盘早剥，x3=妊娠高血压，x4=妊娠糖尿病，x6=宫内窘迫，x7=前置胎盘，x9=双胎及多胎妊娠，x10=羊水异常，x15=孕期无明显异常，x20=感染性疾病
3 讨论
随着晚期早产儿逐渐增多，人们对这一特殊胎龄段的新生儿也倍加关注，由于这一人群的生理特殊性，介于足月儿与极早产儿之间，接近成熟又不完全成熟，使他们成为一个独立的研究群体[5]。国外研究显示，晚期早产儿虽然接近足月儿，但比足月儿有更高的发病率、死亡率、再住院率[6-7]。于是，人们对引起晚期早产儿发生的原因产生很大兴趣，目的是为了更好地做好预防工作。比较以前，引起晚期早产儿增多的原因可能是几方面：①辅助生殖技术的推广应用致多胎率增加。②产科技术的提高及产前检查和预防干预工作的规范化，使一些导致早产的高危因素早期被发现，给以早期干预治疗，降低了危害性，使以前不可避免的早产和流产得以缓解，延长了妊娠时间，对宫内发育迟缓、胎儿畸形、宫内窘迫等异常能早期识别，提前分娩时间的人数相应增加。③选择性剖宫产率增加[8]。由此可见，母亲孕期状况对晚期早产儿的发生有很大的影响。
本研究就晚期早产儿母亲孕期的常见并发症和伴发疾病做了总结和概括，归纳出33种影响因素，对这33种因素采用多元回归分析，筛选出影响显著的因素，并具体到不同胎龄。结果发现，晚期早产儿胎龄分布特点为：发生率最高的是胎龄35周，占37.11%，胎龄34周的最少，仅占29.74%。晚期早产儿的发生与母亲孕期情况有很大关系，影响明显的因素有12种，按相关性大小排列为：孕期无明显异常>胎膜早破>妊娠高血压>胎盘早剥>宫内窘迫>羊水异常>双胎或多胎妊娠>感染性疾病>妊娠糖尿病>前置胎盘>瘢痕子宫>先兆流产史。同时发现，影响不同胎龄晚期早产儿发生的母亲孕期情况不完全相同，胎龄34周的早产儿母亲孕期状况明显相关的因素有4种，按相关系数大小排列为：孕期无明显异常>胎膜早破>妊娠高血压>胎盘早剥。胎龄35周的早产儿母亲孕期状况明显相关的因素有6种，按相关系数大小排列为：孕期无明显异常>胎膜早破>妊娠高血压>宫内窘迫>胎盘早剥>羊水异常。胎龄36周的早产儿母亲孕期状况明显相关的因素有10种，按相关系数大小排列为：孕期无明显异常>胎膜早破>妊娠高血压>羊水异常>宫内窘迫>感染性疾病>胎盘早剥=妊娠糖尿病=双胎及多胎妊娠>前置胎盘。综合分析，在3个胎龄中孕期无明显异常、胎膜早破和妊娠高血压都是显著影响因素。可见，影响晚期早产儿发生的母孕期状况，风险最大的是不明原因早产、胎膜早破和妊娠高血压。
本研究结果显示，3个胎龄中不明原因的早产都是排名第1位的影响因素，这是需要进一步研究的，也许是遗传易感性，也许还有其他潜在的外在因素，有待于我们去发现。胎膜早破和妊娠高血压是明确的引起晚期早产儿的重要影响因素，尤其胎膜早破与不明原因早产的相关性很接近。胎盘早剥仅次于前3种因素，也参与到3个胎龄段。本研究发现，随着胎龄的增加，影响因素也增多，可能是胎龄越大母体负担越重，当产妇不能承受时便出现一些变化，如宫内窘迫和羊水异常等，不得不终止妊娠或者引发分娩机制。胎盘早剥的影响随胎龄增加逐渐减小，考虑胎盘早剥一旦发生即需急诊处理，继续保胎的可能不大。到胎龄36周时，感染性疾病的影响明显增加，成为导致早产的第6位因素。同时本研究发现，妊娠糖尿病和双胎及多胎妊娠导致的早产多出现在孕36周时。孕期不良状况复合存在与晚期早产的发生相关性不大，如妊娠高血压合并糖尿病、妊娠高血压合并双胎妊娠等经统计学分析，差异均无统计学意义（P > 0.05）。
综上所述，我国晚期早产儿发生多见于胎龄35周，影响晚期早产儿发生的母亲孕期状况与胎龄有关，但无论哪个胎龄，不明原因的早产、胎膜早破和妊娠高血压都是位居前3的影响因素。根据引起不同胎龄早产的因素不同，在产检时应根据胎龄倾向性侧重监测指标，以便早期发现风险因素，积极干预治疗，减少早产的发生。由此可见，对胎膜早破和妊娠高血压的发生机制及防治的研究对减少晚期早产儿发生有重要的意义，不明原因的早产是引起晚期早产儿发生的首位风险因素，对这部分早产儿发生原因的深入研究十分重要，也是进一步研究的方向[9]。
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（收稿日期：2013-07-31 本文编辑：程 铭）