【摘 要】目的：综述了集束化护理用于预防先天性心脏病重症监护病房呼吸机相关肺炎的研究进展。方法：先天性心脏病患儿，肺泡发育不完善，病情重，长期卧床，呼吸道分泌物较容易集聚在肺叶深部的小支气管，通过运用集束化护理措施可以促使细小气道内粘稠的分泌物排入较大的支气管内并及时清除，改善呼吸道通气，进而预防先天性心脏病重症监护病房呼吸机肺炎的发生，具体内容包括加强无菌观念，采取合适体位，监测胃内残留量，每日定期唤醒，人工气道管理，肺部物理治疗，正确有效吸痰，心理护理。结果：我科自实施集束化护理以来，大大提高了患儿脱机拔管的成功率，减少了再插管的几率，降低了呼吸机相关肺炎的发生率。结论：集束化护理措施有利于降低呼吸机相关肺炎的发生率、缩短机械通气时间、减轻病情，从而缩短住院时间。
集束化护理是针对某一类或某一例患者实施的一组护理干预措施，该组措施中的每一个元素都经临床证实能改善患者结局。国内研究证明集束化护理对呼吸机相关肺炎发生率有明显影响。高明榕[1]等研究发现，使用集束化综合护理方案后，外科重症病人的VAP发生率下降20.03%，入住重症学科时间明显缩短，表明集束化综合护理预防作为主动预防措施比传统的被动预防更有针对性，更有效。我科医务人员在不断创新求实的同时多次对机械通气患者的护理方法进行改进，现探讨如下：
1 嚴格要求全科医务人员执行各项医院感染管理及消毒隔离制度
严格按照规范执行手卫生和无菌操作，保护手卫生时预防与控制病原菌传播，降低ICU内VAP的发生率的最基本、最简易、且行之有效的方法。
2 采取合适体位
对无半坐卧位禁忌的机械通气患者，生命体征平稳后，将床头抬高30-45°，可防止胃内容物反流，从而降低VAP的发生率。缩短住院时间，减少住院费用。采取改良变换体位法（即左侧30-45°→半卧→右侧30-45°，左、右侧卧位时床头仍抬高30°，1-2h变换体位1次）是预防机械通气患者呼吸机相关肺炎、肺不张的较好方法和途径[2]。
3 监测胃内残留量
未经肠内营养者，给予胃肠减压，可防止胃内容物反流，从而降低VAP的发生率；肠内营养者，给予定时检查胃内残余量，吸痰之前，排空胃内容物，以防吸痰导致腹压增高，引起胃内容物反流，增加VAP的发生率。
4 每日定期唤醒
行机械通气患者早期，常使用镇静药帮助病情恢复，待生命体征平稳后，每日查房后给予暂停镇静药物。Kress等提出每日唤醒的概念，每日唤醒能减少机械通气镇静患者住院时间、插管时间、苏醒时间，减少呼吸机相关性肺炎发生率等，但每日唤醒在应用中需要密切观察患者的病情及生命体征，加强护理，确保每日唤醒在镇静治疗中顺利进行[3]。
5 人工气道管理
5.1保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
5.2气道湿化
建立人工气道后，气道与外界直接相通，肺部与外界气体湿热的交换方式发生变化，更依赖于气管支气管的黏膜进行加温加湿，每日丢水量加剧，导致气道干燥，造成痰液粘稠、痰栓形成，严重者发生气道梗阻造成窒息。此外，气道干燥导致气道黏膜的纤毛摆动减弱，细菌增长繁殖，易造成气道干燥导致气道黏膜的纤毛摆动减弱，细菌增长繁殖，易造成肺部感染。通过电热恒温湿化法，可以使无菌蒸馏水在内置加热器加热下形成水蒸气，与呼吸机送入气体进行预混合，使其达温度饱和状态再进入呼吸道。预混过程能使减少湿冷空气对呼吸道的刺激，保持其分泌物的质量和最佳的粘液纤毛转运状态[4]。
5.3定时监测气囊压力
人工气道应采取合适气囊压，25-30cmH2O为最适范围。
6 肺部物理治疗
先天性心脏病机械通气患者，病情较重，长期卧床，痰液不易排出，增加肺部感染，肺不张的发生。通过肺部叩击、震颤和雾化吸入等护理措施，可以促使细小气道内粘稠的分泌物排入较大的支气管内并及时清除，改善呼吸道通气。其原理是利用机械力量是呼吸道内分泌物松动排除体外[5]。
7 正确有效的吸痰
婴幼儿肺泡发育不完善，双人配合吸痰，即一人吸痰，一人用简易复苏气囊代替呼吸机在吸痰间隙进行膨肺，既充分供氧，又可以使肺泡充分打开，预防低氧血症及肺不张的发生。
8 心理护理
婴幼儿对监护室的环境不适应，又无父母陪伴，会出现恐惧、紧张和焦虑。护理人员要及时评估病人的心理，给予适当的疏导，教会患者使用手势、眼神或形体来表达信息，建立有效地沟通，从而促进患者早日脱机拔管。
9 小结
采取集束化护理方案应用于机械呼吸通气患者可有效降低VAP发病率、缩短机械通气时间、降低死亡率、减轻患者经济花费、降低医疗成本，是一种以预防为主的，行之有效的综合性护理方案。
参考文献
[1]高明榕，成守珍，张妙音，等.集束化综合护理方案预防呼吸机相关肺炎的研究[J].中国护理管理.2010，（01）：14-16
[2]于卫华.改良式体位对机械通气患者肺部并发症防治的研究[J].中华现代护理杂志，2006，12（20）：1892-1893
[3]葛洪兵.机械通气患者镇静过程中每日唤醒的实施策略[J].2012，33（13）：1835
[4]黄仕英.集束化护理用于呼吸机相关肺炎的研究进展[A].当代护士.2016，（4）：03-04
[4]江方正，叶向红，李维勤等.肺部物理治疗集束化管理在严重腹腔感染患者中的应用[J].中华护理杂志2013，1（48）：19-21