[摘要] 目的：探讨肺结核患者手术前后排痰的护理措施及经验。方法：对肺结核患者手术前后的排痰护理，包括术前心理护理、术前指导、正确咳痰方法和咳痰动作，术后根据不同手术部位及患者病情协助患者排痰、湿化气道、环境护理、呼吸道并发症的观察及处理等。结果：通过促进患者有效排痰，从而预防肺炎、肺不张等并发症的发生。结论：做好术前及术后排痰护理，促进患者有效排痰，是预防术后肺部各种并发症、促进患者康复的关键。
[关键词] 肺结核；手术前后；排痰；护理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2011）04（b）-095-02
肺手术后手术创伤大，伤口疼痛，患者往往不敢深呼吸、咳嗽、咳痰，造成呼吸道分泌物增多，痰黏稠不易咳出，阻塞支气管造成肺内感染、肺不张。因此，协助患者有效排痰是术后护理的重要内容和促进患者康复的重要环节。现对我院2007年4月~2009年2月收治的21例肺结核手术患者的术前、术后排痰护理要点介绍如下：
1 临床资料
本组为我院2007年4月~2009年2月收治的胸部手术患者21例，其中，男13例，女8例；年龄25~68岁，平均46.5岁；行胸膜纤维板剥脱术16例，肺段切除术4例，全肺切除术1例。患者均无心脏病史。13例患者术前发热，体温最高为38.9℃，给予抗感染、抗结核、对症治疗后体温逐渐恢复正常，其余8例体温正常。
2 护理
笔者对以上病例进行回顾性分析，总结经验，提出以下护理措施。
2.1 术前排痰护理
2.1.1 首先向患者讲解咳痰的重要意义，使患者认识到进行呼吸功能锻炼的重要性以及有效排痰可以避免甚至消除并发症，从而消除患者的心理负担[1]。有效排痰与患者的主动配合密切相关，有些患者术后由于手术创伤所引起的疼痛及害怕咳嗽引起手术切口破裂，术后不能很好地配合咳嗽。因此，在术前着重向患者介绍手术的过程及预后，说明咳嗽的重要性，教会患者术后如何配合进行呼吸及有效咳嗽，以减少术后并发症的发生。术前戒烟，指导并劝告患者停止吸烟，要反复强调吸烟的危害及对术后呼吸功能的不良影响[2]，因为吸烟会刺激肺、气管及支气管，使气管、支气管分泌物增加，妨碍纤毛的活动和清洁功能，以致肺部感染。指导患者练习使用深呼吸训练器、吹气球等促进肺膨胀，以有效配合术后康复，预防肺部并发症的发生；按时翻身叩背，鼓励有效咳嗽排痰，指导正确咳痰方法和咳痰动作，训练患者有效咳嗽，腹式深呼吸，这样能更有效地咳嗽排痰，可减轻疼痛，促进肺扩张，增加肺活量。肺结核患者的肺顺应性差，术后呼吸道分泌物多，故不主张患者剧烈咳嗽、咳痰，以免动作剧烈造成支气管残端破裂[3]。咳痰方法是屏住呼吸3~5 s，然后经口慢慢呼气，尽可能呼尽（胸腔下部和腹部应下陷），第2次吸气后屏住呼吸，然后用力从胸部深部咳出（不是从口腔后面或咽喉部咳出）；注意口腔卫生，以免手术后并发肺部感染等并发症。
2.1.2 对于痰量较多的患者，应采取如下措施：①控制感染：根据医嘱使用有效抗生素，全身用药配合局部用药可提高抗菌效果，局部用药可作抗生素雾化吸入，如青霉素、庆大霉素等，如痰液黏稠者可加用糜蛋白酶3~5 mg，每日2次，以减轻支气管感染和全身毒性反应；②体位引流：体位引流的作用有时比使用抗生素更重要，体位引流原则上应使病变部位处于高位，引流支气管开口向下，借重力使痰液顺体位引流至气管而排出。痰液黏稠者，体位引流前予以雾化吸入，治疗后可使引流效果更好。根据病变部位的不同采用一定的体位，将肺内病灶部位置于高位，在引流支气管、保证气道畅通的条件下轻轻拍动病员的前胸或背部，在支气管解痉剂和祛痰剂的辅助下，以加速病灶部位的痰液引流，每日必须进行2~3次，每次根据病员健康状况持续30~60 min或更长时间。同时应注意引流部位不宜刻板执行，必须采用患者能够接受而又易于排痰的体位，同时观察呼吸、心率情况，记录24 h痰量。
2.2 术后排痰护理
术后患者机体抵抗力进一步下降，容易导致支气管、肺部感染，而且术后患者由于畏惧疼痛，多有咳嗽无力，因此容易导致痰液不易咳出而造成痰液潴留，引发肺部感染、肺不张，甚至支气管胸膜瘘、脓胸等，给患者的术后恢复造成影响，因此，术后有效排痰尤为重要[4]。
2.2.1 一般术后一周内，患者可由于化学药品或异物刺激、慢支、缺氧等原因致使支气管分泌物增多、痰量增多，护理时应予注意。
2.2.2 患者术后应予平卧位，头转向一侧，清醒后改为半卧位，床头抬高30°。鼓励患者作深呼吸及正确有效地咳痰，是预防肺部手术后并发症的措施之一，患者取坐位，上身稍前倾，护士双手十指交叉，压在切口上方，保护手术切口，患者作数次深呼吸，然后微张开口，深吸一口气，重复咳嗽1~2次；同时协助患者翻身、叩背，便于痰液排出。叩背护理可通过胸部有节律的震动，间接地使附着于肺泡周围、支气管壁的痰液松动、脱落，易于咳出。对于老年危重患者叩背时用力不宜过猛，同时要观察患者的面色、呼吸、心率等情况。
2.2.3 保持病室环境安静、清洁、室内空气清新，避免灰尘和烟雾刺激，室温保持在18~20℃，湿度在55%~60%。室内通风1次/d，每次20 min，通风时患者应注意保暖，预防受凉，有利于痰液的排出和呼吸道的畅通。
2.2.4 手术当日下午开始超声雾化吸入庆大霉素加糜蛋白酶（蒸馏水100 ml+庆大霉素8万U、ɑ-糜蛋白酶4 000 U），至术后第5日，4次/d，15 min/次，稀释痰液并能解除支气管痉挛，使痰液易于咳出。
2.2.5 患者术后咳嗽使切口震动，因此不愿咳嗽。护士除耐心细致地解释之外，根据不同手术部位及患者情况，给予适当帮助，如扶患者坐起或侧卧，轻轻按压伤口，从外向内、从下向上拍背，协助将痰液咳出。咳嗽无力或不会咳嗽者可刺激气管诱导咳嗽。患者取坐位或半卧位，用拇指或食指在吸气终末，稍用力向内按压胸骨上窝的气管，可重复多次，至痰咳出[5]。
2.2.6 手术后患者因畏痛而惧怕咳嗽，也不愿作深呼吸[6]，适当使用止痛剂，减少疼痛，有利于深呼吸及有效咳嗽排痰。
2.3 其他措施
若有些患者因痰量过多而不能排出时，可采取以下措施：
2.3.1 喉头气管吸痰术：对咳嗽无效或不合作的患者必须采用鼻导管刺激气管吸痰，通过鼻孔经咽部刺激声门附近以诱发呛咳，护理人员必须熟练掌握吸痰要领，做到轻、快、转、散。轻即吸痰动作要轻柔；快即动作要迅速，每次吸痰时间不超过15 s；转即采用边转边吸引边上提的吸痰方法。同时，要注意观察心率及心律变化，吸痰时要注意无菌操作，避免重复感染加重病情。若患者出现恶心、紫绀、多汗等现象，应立即停止吸痰，拔出导管，以免发生意外。
2.3.2 支气管镜吸痰或气管切开：患者经上述处理无效又无力咳嗽排痰者，表现为呼吸困难、青紫或三凹征象、动脉血氧分压低于8 kPa（60 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），且动脉血二氧化碳分压增高，二氧化碳积聚和呼吸性酸中毒应立即气管切开。
3 结果
本组患者术后均有不同程度的咳痰困难，通过笔者实施有效地排痰护理干预均咳痰良好，全组患者均未发生肺炎、肺不张等并发症，全部痊愈出院。
4 小结
手术前护理人员应耐心向患者讲解咳痰的重要性，指导患者进行深呼吸功能锻炼及有效地咳痰，使患者在充分了解术后排痰重要性的基础上，真正掌握有效咳嗽、咳痰的方法，配合好术后排痰护理，并做好呼吸道并发症的观察及处理。
[参考文献]
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[4]崔萍,赵开花,杨卫英.肺叶切除术后并发症的护理体会[J].临床肺科杂志,2002,7(4):93.
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[6]王艺敏.上胸椎结核并截瘫患者的康复护理[J].中国医学创新,2009,6(33):131.
（收稿日期：2010-12-06）