开胸手术所产生的术后疼痛, 到目前为止仍列为所有外科手术之首［1］ , 由此可致呼吸幅度及活动量减小而影响有效咳嗽排痰, 容易发生肺不张、肺感染等并发症, 因此在开胸手术后要求有确切效果的伤口镇痛措施。所以, 作者在2011年10月~2013年12月对60例开胸术后患者采用改良关胸术联合经静脉自控镇痛( (patient controlled analgesia , PCIA))的方法来防治术后疼痛, 效果良好, 现报告如下。
1资料与方法
1. 1一般资料将2011 年10月~2013 年6 月选择施行开胸手术的食管癌贲门癌患者60例, 美国麻醉协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)Ⅰ~Ⅱ级, 患者心肺功能正常, 无严重心肺疾病, 肝肾功能不全；无滥用酒精、药物、麻醉药品史及慢性疼痛史。其中男45例, 女15例; 年龄49~75岁, 平均年龄62.5岁；体重40~80 kg, 平均体重66.7 kg； 食管癌44例, 贲门癌16例。手术经左胸后外侧切口33例, 经右胸前外侧切口27例。将患者随机分成对照(传统)组和观察(改良)组, 每组30例, 两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准, 并获患者知情同意。
1. 2方法所有患者均为选择性双腔支气管插管静脉复合麻醉, 手术切口均选择经肋间开胸, 在完成胸腔内操作并放置好胸腔引流管后。
观察组采用改良开胸术, 于3~4个部位将切口下位肋骨的近下缘骨膜用电刀切开约1.0 cm后, 用血管钳及外科镊分离肋骨下缘及肋沟处的骨膜与肋骨分开, 经骨膜与肋骨下缘之间进针, 于肋骨内侧面出针, 采用3~4 根普迪思(polydloxanone suture, PDSⅡ)1- 0线穿过并绕上位肋骨上缘缝合关胸(肋骨骨膜内缝合关胸法)。本组患者术后清醒拔管后, 采用PCIA治疗, 镇痛泵接入静脉通路治疗：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼5 mg, 用生理盐水稀释至总量100 ml。持续泵入速度为2 ml/h, 单次按压追加剂量为0.5 ml, 锁定时间为15 min, 术后72 h结束镇痛。
对照组采用传统关胸法, 即用3~4 根1号羊肠线或10号丝线绕肋间切口的上、下位肋骨, 合拢切口、结扎缝线后关胸。患者术后清醒拔管后, 采用肌注药物镇痛, 在患者疼痛难忍时, 肌注哌替啶1 mg/kg, 可重复用药1~2次。所有手术均由同一组胸外科医师完成, 参与评分的助手和患者遵循双盲原则。
1. 3观察指标采用视觉模拟评分( visual analogue scale, VAS)来观察并记录术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、5 d、7d两组患者的镇痛评分：0 分为无痛, 10 分为最痛；0~2 分为无痛, 3~4 分为轻度疼痛, 5~8 分为中度疼痛, 9~10 分为剧烈疼痛。观察用药期间有无头晕、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应；观察患者咳嗽、咳痰反射情况, 并比较两组术后7 d 内肺部相关并发症(低氧血症、肺部感染、肺不张)的发生率。
1. 4统计学方法本次研究过程中所采用的统计学软件为SPSS18.0软件, 计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验, 计数资料处理采用χ2检验, P<0.05表示有统计学意义。
2结果
2. 1两组患者术后各时间点VAS评分结果两组患者术后各时间点VAS评分结果见表1, 观察组与对照组比较, P<0.01表示两组镇痛评分差异有显著统计学意义。
2. 2镇痛副反应观察组镇痛期间无一例出现恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等不良反应；对照组出现4例恶心、2例呕吐、1例头晕患者, 给予对症处理, 发生率为23.33%(7/30)。两组镇痛副反应发生率相比, 差异有统计学意义(χ2=7.93, P<0.05)。
2. 3并发症观察组患者手术后3 d内咳嗽、咳痰情况明显好于对照组。能自主咳痰或在超声雾化及辅助拍背下完成排痰, 除2例出现低氧血症经辅助排痰后恢复外, 无其他并发症的发生, 并发症的发生率为6.66%(2/30)；对照组术后7 d内并发低氧血症4例、肺部感染4例、肺不张1例, 并发症的发生率为30.00%(9/30)。两组比较差异有统计学意义(χ2=5.46, P<0.05)。
3讨论
术后疼痛从性质上而言, 是手术后即刻发生的急性伤害性疼痛, 通常持续不超过7 d［2］, 而开胸术后疼痛除了因切口创伤、肋间肌肉和韧带的拉伤及肺和胸膜的操作等综合因素引起外, 有研究表明手术中对肋间神经的损伤造成卡压、手术直接损伤等, 可能是最主要的原因［3］, 从而影响患者有效的咳嗽排痰, 增加手术后的肺部并发症。
传统的开胸术, 是用缝线经肋间绕切口上下位肋骨合拢结扎来实现的, 但这样缝合的缺点是非常容易损伤或卡压肋间肌肉和同样走行于肋骨下缘的肋间神经, 这样术后疼痛就很难避免。所以, 避免神经压迫的关胸缝合技术逐渐成为热门的研究课题。为此产生了肋骨打孔缝合法［4］、肋间肌瓣edge关胸法［5］、胸膜外缝合法［6］及肋间神经游离术等改良关胸技术。但都有一定的局限性, 操作繁琐, 可能增加副损伤及相关并发症。而本肋骨骨膜内缝合关胸法由于在缝合前分离了肋骨下缘及肋骨内侧的部分骨膜, 使缝合在骨膜与肋骨下缘之间进行, 就避免了肋骨下缘肋间神经的缝针误扎和缝线卡压, 从而避免引起因为肋间神经受损导致的相应支配区的皮肤感觉异常和切口疼痛, 减少了开胸术后急性疼痛的发生。
至于在术后镇痛方面, 口服、肌内注射或静脉注射镇痛剂是传统的开胸术后镇痛方法, 但由于血药浓度不稳定, 镇痛作用持续时间短, 用药剂量大, 长时间易造成呼吸抑制、药物依赖等缺点［7］现已经很少采用。自控静脉镇痛泵是利用处理器控制输液泵的输入量, 根据药物最低有效血药浓度预先设定, 它的特点是应用最低有效的血药浓度达到镇痛效果, 对患者生命体征影响最小, 使用方便, 已经被广泛应用于临床［8］。所以, 采用改良关胸术联合PCIA用于开胸术后疼痛的防治, 在避免肋间神经损伤的基础上, 加用PCIA, 提高了镇痛效果。本研究观察组患者术后各时点的疼痛明显低于对照组(P<0.01)就证明这一点。并且减少了PCIA中舒芬太尼的用量, 再结合盐酸托烷司琼双重的止恶心、呕吐作用［8］, 也能减少镇痛用药不良反应的出现；随着术后疼痛的减轻, 患者咳嗽、咳痰及早日下床活动的主动性就增加, 能促进肠功能的及早恢复, 从而减少低氧血症、肺部感染、肺不张等肺部并发症的发生, 促进了术后病情的恢复。
总之, 改良关胸术联合经静脉自控镇痛用于开胸术后镇痛, 效果明显, 并发症少, 操作简单、安全, 有一定的临床推广价值。
参考文献
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［收稿日期：2014-03-31］