关键词：急性左心衰 非ST段上抬型心肌梗死
中图分类号：R542.22文献标识码：B文章编号：1672-5085（2007）7-0206-02
1 病例资料
女患，74岁。因劳力性胸闷、气促7年，突发呼吸困难8小时入院。患者7年来每于活动时感胸闷、气促，偶伴胸痛，持续数分钟自行缓解。5年前因胸痛（性质不详）在外院诊断“急性心肌梗死”，症状缓解后出院。之后未再发生过胸痛。8小时前患者进餐后突感呼吸困难，渐不能平卧，伴大汗、咳嗽、咯白色泡沫痰，症状持续无缓解。遂就诊我院。既往无糖尿病、高血压病及慢性肺部疾病史。入院体格检查：体温36℃，脉搏140次/分，血压160/100mmHg，端坐呼吸，口唇发绀，大汗淋漓，双肺遍布大量湿啰音及哮鸣音，心率140次/分，律齐，心尖部第一心音低钝。入院时心电图(ECG)：V1、V2呈QS型、V3呈qR型，V1~V3ST段水平下移0.1~0.3mV，其余各导联均有不同程度的ST段缺血性下移。诊断为：冠心病：陈旧前间壁心肌梗死，急性左心衰；不除外急性冠脉综合征（ACS），故在积极治疗心衰的同时给予抗栓、抗凝等治疗。动态观察ECG演变，急查心肌酶学示：CK1527U/L,CK-MB158U/L,CTnI 21.6ng/ml，均明显升高，12小时后再复查心肌酶，以上各项指标仍明显升高。入院3日后患者心衰症状明显缓解，ECG显示：V1、V2出现小r波、ST段恢复至等电位线。UCG：左室驰张功能降低，LVEF22%；冠状动脉造影显示：前降支完全闭塞，回旋支远段节段性75%狭窄，右冠状动脉管腔不规则，多处大于50%狭窄。确诊为急性非ST段上抬型心肌梗死（前间壁）。予行PTCA+冠状动脉内支架植入，总住院20天后痊愈出院。
2 讨论
随着现代医学的发展和进步，目前主张对ACS分为ST段上抬型心肌梗死（STEMI)，非ST段上抬型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛（UA）。ACS病人主要临床症状是缺血性胸痛，故胸痛常作为主要临床评估指标。但某些病人，特别是老年人，其临床表现可能不是胸痛，而是急性左心衰竭症状，或仅仅是不典型的胸部不适感。本例患者即是以急性左心衰为主要表现的NSTEMI。患者有劳力性胸闷、胸痛7年，自述5年前曾有心肌梗死病史，本次发病以呼吸困难、大汗、咳嗽、咳痰为表现，自始至终没发生胸痛。入院时根据ECG及既往心肌梗死病史曾考虑陈旧性前间壁心梗，但通过动态观察ECG、心肌酶学变化，并经冠状动脉造影证实为急性前间壁心肌梗死，非ST段抬高型。
AMI时左心功能不全由于病理生理改变的程度不同，临床表现差异很大，出现程度不等的呼吸困难、脉弱、末梢灌注不良表现。急性左心衰竭是AMI的严重并发症之一，较多见于前壁梗死，其原因为前壁梗死对心脏收缩功能影响较大。
心外膜冠状动脉发生前向血流中断，接受阻塞部位以下血管供血的心肌丧失收缩能力，无法完成收缩，心肌依次发生4种异样收缩：1运动同步失调2.收缩减弱3.无收缩4.反常收缩，如果有足够数量的心肌遭受缺血损伤，左室泵血功能受到抑制，心输出量、每搏输出量、血压和dp/dt峰值减少，收缩末期容积增加，出现左心衰。本例患者LVEF22%，显示左室收缩功能严重受损，因此，笔者认为尤其对老年体弱，既往有冠心病史的患者，如无明显诱因出现急性心功能不全或原有慢性心功能不全突然加重者，不管是否有ECG的ST段上抬，均应高度怀疑发生AMI，注意动态观察ECG及检查心肌酶学，以免发生漏诊。
参考文献
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