[摘要] 目的 分析探讨糖尿病心肌病的临床特点。 方法 选择本院2001年8月～2010年7月治疗的糖尿病患者200例，其中伴有糖尿病心肌病患者108例。将糖尿病心肌病患者随机分为两组：糖尿病合并心肌病组和糖尿病无心肌病组。比较两组的一般特征、心脏超声特点及血脂代谢情况。 结果 两组在性别、年龄比例方面，差异无统计学意义（P > 0.05），但是病程差异有统计学意义（P < 0.05）。两组三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇比较，差异有统计学意义（P < 0.05），但是总胆固醇差异无统计学意义（P > 0.05）。糖尿病心肌病患者左心室舒张功能较对照组减弱，心功能异常（射血分数、每搏量及左心室内径缩短率均减小）。 结论 糖尿病病程时间的长短以及血清三酰甘油的浓度是糖尿病心肌病发病的危险因素。
[关键词] 糖尿病心肌病；临床特点；三酰甘油；低密度脂蛋白胆固醇；高密度脂蛋白胆固醇
[中图分类号] R587.2 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）01（a）-0037-03
糖尿病心肌病是糖尿病最主要的大血管并发症，是引起死亡的主要原因之一[1]。糖尿病心肌病在临床上多表现为充血性心力衰竭或左心室功能障碍[2-3]。糖尿病心肌病在临床上较少见，因此缺少明确的诊断方法，容易漏诊或者误诊。本文结合本院治疗的糖尿病患者特点，对糖尿病心肌病患者与对照组进行了分析总结，提出了临床上糖尿病心肌病临床损害的主要特点，以期为糖尿病心肌病的临床诊断、治疗以及相关的研究提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2001年8月～2010年7月治疗的糖尿病患者200例，其中，男性100例，女性100例；年龄54～69岁，平均年龄61岁。200例糖尿病患者中，糖尿病心肌病患者有108例。所有患者均符合1985年世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准。
糖尿病心肌病的诊断标准为：（1）具有糖尿病病史；（2）心肌肥大；（3）心律失常；（4）心功能不全；（5）心绞痛。其中，具有糖尿病病史加上（2）～（5）中的任意一项均可判断为糖尿病心肌病[4]。
1.2 研究方法
将糖尿病患者随机分为两组进行分析比较，糖尿病心肌病组为病例组，糖尿病无心肌病组为对照组。对两组患者的一般特征、心脏超声特点及血脂代谢情况进行分析比较。
1.3 统计分析
采用SPSS 13.0软件进行统计分析，定性资料比较采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较
两组在性别、年龄比例方面，差异无统计学意义（P > 0.05），但是病程差异有统计学意义（P < 0.05）。伴有心肌病的糖尿病患者病程明显长于对照组，见表1。
2.2 两组心脏超声特点
与对照组比较，糖尿病心肌病患者左心室舒张功能明显降低（P < 0.05），同时射血分数、每搏量及左心室内径缩短率均减小（P < 0.05）。见表2。
2.3 两组血脂代谢分析
对照组和病例组的总胆固醇含量比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；病例组的三酰甘油较对照组明显升高（P < 0.05），而高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的含量却明显降低（P < 0.05）。见表3。
表3 两组血脂代谢比较（x±s，mmol/L）
注：与对照组比较，*P < 0.05
3 讨论
目前，大量流行病学的调查和临床诸多相关研究已经发现，糖尿病患者心血管系统疾病（主要包括微血管病变，如糖尿病视网膜病和大血管病变）的发病率、病死率比非糖尿病患者高2～3倍。糖尿病心肌病是糖尿病并发症中最重要而独特的一种。糖尿病心肌病是指除了先天性心脏病、高血压、心瓣膜病、酒精中毒、高血压和冠状动脉粥样硬化等的心脏病，主要是由于体内微血管病变或心脏原发代谢障碍改变所引起。糖尿病心肌的病理改变较明显，解剖学上主要表现为心肌细胞肥大甚至心肌组织的纤维化；糖尿病心肌病在心功能方面表现为限制性心肌病，临床表现在病变早期心室肌舒张功能明显异常，同时或随后即可出现收缩功能不足，最终可导致充血性心力衰竭，甚至死亡。
糖尿病心肌病的发病机制比较复杂。首先是糖尿病心肌病患者的心肌细胞代谢的障碍与紊乱。近年来有临床相关的研究表明，糖尿病患者心肌细胞的收缩蛋白或者钙调节蛋白经蛋白激酶C和一氧化氮等第二信使介导发生糖基化，可以导致心肌细胞结构和相关功能异常。糖尿病患者的血脂增高导致血管壁细胞摄取脂质能力增强，极低密度脂蛋白更易转变为胆固醇酯，低密度脂蛋白的糖化损害了肝细胞上的相关受体对其的识别能力而减慢了其代谢的进程，并同时可以通过另外受体结合而被巨噬细胞优先吞噬并降解，堆积在巨噬细胞内成为泡沫细胞而促进动脉粥样硬化斑块的形成加速。糖尿病患者尤其是在血糖控制效果较差的时侯，血清中三酰甘油的水平明显增加，脂蛋白氧化酶活性变强，引起氧化蛋白成分和低密度脂蛋白增加，均引起血管内皮细胞以及平滑肌细胞胞质的毒性，并参与动脉粥样硬化的发生和发展过程。其次，糖尿病患者心肌细胞钙离子转运异常以及钙调蛋白表达的异常也是糖尿病心肌病发生的重要机制之一[5]。细胞内钙离子浓度受到心肌细胞外葡萄糖水平变化的直接影响。目前已有的相关研究表明，2型糖尿病患者的心肌细胞钠钙交换能力减弱，但是研究却证实其肌浆网钙泵的功能却没有发生异常现象。这些特点最终引起了钙离子逐渐聚积在肌浆网中。心肌细胞肌浆网钙离子的调控异常是心律失常及心衰的重要发生机制，可增加自发性钙离子的释放过程，心肌舒张时张力增高，因此，2型糖尿病患者的心脏以顺应性下降为主。而在1型糖尿病的心肌细胞中，钠钙交换和钙离子泵同时受到抑制，虽然细胞内钙离子的浓度升高幅度并不大，但是舒张期不能及时降低，因而1型糖尿病患者的心脏主要表现为舒张功能异常。另外，冠状动脉微血管病变也是临床上糖尿病心肌病发生及发展的重要机制之一。一般来说，微血管指的是微小动脉和微小静脉之间的毛细血管及微血管的网状结构。解剖病理学的相关研究已经证实糖尿病患者的心肌组织中存在明显的弥漫性心肌壁内小血管病理改变，而解剖病理学也发现糖尿病患者心肌壁外大的冠状动脉结构正常。组织学检查同时也证实，小血管周围组织存在明显的脂肪浸润现象以及内皮及内皮下纤维增生、基膜增厚的病理改变。死后通过心脏灌注观察微循环的方法研究也发现，大约一半的糖尿病心肌病患者有微血管瘤的发生，类似于视网膜和肾脏的小血管病变在心脏中也有存在。上述病理改变可降低心肌小血管对血管活性物质的反应性而影响冠状动脉的储备功能。另外，心脏自主神经病变也是促进糖尿病心肌病发生与发展的重要原因之一。研究证实，大部分的糖尿病心肌病患者发生心脏自主性神经病变，发生比例甚至达到4/5。发病早期主要是迷走神经的损伤及功能异常，到后期主要是迷走神经与交感神经功能都遭受损伤。临床上主要表现为QT间期延长、心动过速以及严重的室性心律失常等现象，甚至在临床上也会出现症状不明显的猝死和心肌梗死。
心肌间质纤维化现象也可以解释糖尿病心肌病的发生[6-7]。糖尿病发病较久者，心肌组织的纤维化现象非常明显，马松染色阳性物质（纤维组织）增多等的组织病理学改变，这可能主要是通过糖基化的胶原沉积所引起的。
本研究结果发现，糖尿病心肌病患者由于其病程相对较长，因此其血糖控制的效果一般不好。体内高血糖现象的持续存在更容易导致糖尿病患者心肌病发生、发展以及糖尿病心肌病的恶化。从机制方面来看，高血糖本身一方面可以诱导冠状动脉、主动脉弓和主动脉瓣的粥样硬化损害，引起糖尿病患者心脏组织中微血管以及心肌细胞间质的变化；另一方面，高血糖同时可以激活细胞内蛋白激酶的活性而成为恶化糖尿病心肌病的潜在重要原因。已经有相关的研究表明，高血糖可上调PKC蛋白的表达水平，而细胞中PKC蛋白的水平在糖尿病发生时是促进正常心肌转向糖尿病心肌病转变的关键因素。
在糖尿病逐步演变为糖尿病心肌病或冠心病的过程中，何种机制起到关键而决定性作用目前尚存在争论。糖尿病心肌病是否与糖尿病发病的类型、遗传因素、细胞及机体的代谢情况及细胞内其他信号转导途径相关，尚需进一步深入探讨研究。但是，通过本研究笔者认为，糖尿病病程的长短、血清三酰甘油水平等因素是糖尿病心肌病发生、发展以及恶化的危险因素。故对于糖尿病心肌病患者的治疗，一方面要采取措施控制高血糖、高血脂，另一方面要加强宣传教育，倡导合理膳食，减少糖尿病心肌病的发病率及病死率。
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（收稿日期：2012-09-19 本文编辑：陈 俊）