中图分类号：R473.6 文献标示码：B 文章编号：1729-2190(2008)10-0024-03
尿路结石是泌尿外科一种常见病、多发病，发病率呈不断上升的趋势。目前治疗尿路结石的方法主要有药物治疗、体外震波碎石(ESWL)、开放手术治疗、腹腔镜切开取石、经皮肾镜等，传统的经皮肾镜取石术扩张通道常达F26～30 ，并发症较多。微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)是近几年来开展治疗肾输尿管上段结石的新技术，具有出血少，结石取尽率高，缩短手术时间，简化操作步骤，适应症广泛的优点。我院自2007 年4 月～2008 年6 月使用微创经皮肾(MPCNL)钬激光碎石术治疗上尿路结石148例(156侧)，取得满意疗效，现将有关护理措施报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
上尿路结石患者共148例(156 侧)，男98例，女50例，年龄16～72岁，平均36.5岁。肾结石102 例，输尿管上段结石46例，其中8例为孤立肾结石，8例为一侧肾结石一侧输尿管结石。结石大小1.0cm×1.2cm～4.0cm×6.6cm； 肾鹿角形结石24 例；轻度积水82例，中、重度积水者50例，无积水16 例。伴肾功能不全者25 例，ESWL 治疗过的35例，开放手术后复发结石12 例，伴有泌尿系感染者39例，脓肾4例。伴有Ⅱ型糖尿病、肺心病、高血压病、冠心病、频发室早、慢性肾炎、贫血等疾病患者28 例。本组病例术后均留置肾造瘘管、导尿管、双J管。148 例患者均获随访，随访时间为6个月。
1.2 治疗方法
全麻或连续硬膜外麻醉。先取截石位下行术侧输尿管逆行插入F5 输尿管导管至肾孟或输尿管上段。插管成功后改俯卧位，腹部垫一小枕。穿刺点一般取患侧11 肋间或12 肋下缘与腋后线到肩胛线之间的区域，经B 超引导下穿刺进入合适的肾盏，置入斑马导丝，在导丝引导下依次以F8、F10、F12、F14、F16 号筋膜扩张器扩张通道，置入F16 号或P18号PEERAWAYE 工作鞘，F8/9.8 输尿管镜直视下钬激光(1.5J×20Hz/s)击碎结石，并经工作鞘冲洗排出体外，术后留置F16 或F18硅胶肾造瘘管4～7 d ，术后4d复查泌尿系统X 线平片(KUB) 评价疗效，决定是否行二次碎石。患侧留置输尿管双J 管4 周。若术中生命体征波动较大或出血明显、视野模糊者，可先留置肾造瘘管，待术后7 d于连硬外麻下行Ⅱ期碎石。
1.3 结果
微创经皮肾镜(MPCNL)钬激光碎石术成功治疗148 例（156 侧）结石。碎石取石时间35～110 min，平均(58.3±15.2)min，132 例一次取石成功，16例在一次取石后7d，待尿液转清后行第2次取石成功。一次治疗结石取净率为87%，二次治疗后结石总取净率98.2%。无穿孔、狭窄病例，8 例术后发生高热(>39℃)，1例感染性休克，经抗休克治疗后痊愈；1例术后迟发性出血，保守治疗后痊愈。12例残石接受药物或ESWL治疗，结石全部成功排出。
2 护理方法
2.1 术前护理
2.1.1 术前准备 术前B 超、静脉尿路造影、CTU 等检查确诊结石位置及肾脏积水程度，进行血液生化、肝肾功能、凝血功能检查，查心电图、胸片了解心肺功能，确认患者能否耐受麻醉及手术。术前尿培养尤其重要，药敏试验结果可指导围术期抗生素的使用，控制感染。女病人术前给予会阴护理，以保持会阴部清洁。减少感染机会。做好备皮、备血、皮试、禁食等常规术前准备；女性病人要询问月经期，以避开月经期手术；高血压患者将血压控制在正常范围。对于服用阿司匹林等抗凝药物的患者，应在术前2周停药。术前晚予清洁灌肠。考虑手术需俯卧位进行，嘱患者练习该体位[1]。手术前1d协助患者沐浴、洗头、修剪指甲、更换清洁衣服。术前12h禁食，6h禁饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。在禁食期间须注意有无低血糖，必要时输液。术前指导患者学会深呼吸，预防术后肺炎和肺不张。指导患者进行有效咳嗽排痰的方法，预防术后呼吸道感染。
2.1.2 心理护理 由于MPCNL 是一项新技术，患者缺乏对该手术的了解，难免会引起恐惧、紧张、焦虑等一系列反应，对新手术的术后疗效既抱希望又感怀疑。这就要求护理人员尽快全面掌握此项新技术的一切相关知识及护理知识、要点，才能更好地护理病人。护士向病人介绍该新技术的原理、方法及手术效果，讲解手术的基本过程、手术的优越性，耐心解释病人提出的各种疑问，让康复的病人进行现身说教，消除负面心理，增强病人信心。手术室护士做好术前访视，向病人介绍自己和手术室环境，让病人进入手术室不感到害怕。告诉病人此手术仍需有1 个0.5～1cm 切口，术后需放置1～2根引流管，以利术后充分引流出残余结石，或行第Ⅱ期取石术。术后腰部留置引流管，会造成不适；术后应禁食6h，无不适，可进普食，术后卧床4-7d；根据排石情况拔除尿管、肾造瘘管、双J 管。解除手术恐惧心理，鼓励病人积极配合，以利于术后恢复。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征观察：术后常规吸氧，COLIN监测血压变化；严密观察生命体征变化，监测血压、呼吸、脉搏及血氧饱和度。向手术医师了解麻醉的种类、使用何种麻醉药、手术方式、术中的情况、尿量及用药、穿刺通道的部位及术中出血的情况，当患者血压下降，心率加快要考虑有肾内大血管损伤导致大量出血的可能，立即报告医师予以输血及进一步的止血。若患者气促，胸闷要警惕术后气胸及肺水肿的发生，听诊呼吸音有无异常。绝对卧床4～7d，根据肾造瘘管引流液及尿液的颜色适当下床活动。如出血明显需延长卧床时间。
2.2.2 造瘘管的护理 密切观察肾造瘘管内引流液的颜色、性质、量，我们术后常规夹闭造瘘管，使血液在肾输尿管凝固，肾内压力增高，形成压迫性状态，达到止血。观察造瘘口周围敷料情况，如发现造瘘管周围漏尿，敷料潮湿，患者腰痛明显，则应考虑是否肾盂内压力过高，通知医生，是否需要开放造瘘管，尽量避免反复冲洗造瘘管，以减少感染机会。为患者翻身时应避免用力牵拉，有效固定肾造瘘管及留置导尿管，严防脱落。指导患者翻身前先将肾造瘘管及导尿管留出一定的长度，然后再转向对侧，下床或活动时，必须先将肾造瘘管妥善固定。
2.2.3 导尿管护理 术后常规留置导尿管，至造瘘管拔出后1天拔除导尿管，注意导尿管引流的颜色、性质和保持导尿管的通畅，MPCNL 治疗后可有不同程度的血尿，一般3 天内尿色转清，不须特殊处理。如血尿颜色逐渐加深，量多时应考虑是否存在活动性出血，应嘱患者卧床休息，及时报告医生处理；如有凝血块堵塞应及时冲洗、疏通或更换导尿管。尿道口护理每天2～3 次，及时清除尿道外口的分泌
物。引流袋的位置不得低于尿道口平面，定时挤捏引流管，防止小血块堵塞。
2.2.4 双J管护理 本组患者术后均留置双J管，留置双J 管有助于防止碎石过程中对输尿管黏膜造成损伤引起水肿、出血、或撕裂所致输尿管梗阻。充分引流 尿液，防止继发感染和肾功能损害，并且双J 管有助于残留小结石碎片排出。放置双J 管后，泌尿系的抗返流机制消失，应注意让患者卧床时尽量取半卧位，减少平卧位； 让患者多饮水，保持大便通畅。同时避免四肢、腹部同时伸展、突然下蹲、重体力劳动及剧烈运动等，防止双J管脱落[2]<／sup>。
3 出院指导
嘱患者出院后1个月内勿做腰部剧烈运动，以防双J 管脱出和出血[3]<／sup>。尿路结石很容易复发，术后在饮食方面要指导患者多喝水，以增加尿量、降低尿中溶质浓度，减少晶体沉积，少喝浓茶、咖啡，少吃豆制品、菠菜，内脏等，防止结石复发。有条件取出的结石均做结石化学定性分析，根据分析结果指导患者饮食以防复发。草酸钙结石患者应少食菠菜、草莓胡椒面、土豆、辣椒等含草酸高及高钙食品。磷酸钙结石患者，宜控制磷摄入量，少吃肥肉、蛋黄等含磷较高的食品。磷酸镁铵结石患者应禁食磷酸盐及镁剂，适当吃些瘦肉以酸化尿液。尿酸结石患者，宜用低钙饮食，少吃含嘌呤的食物如动物内脏、海产品、豆类、菠菜，多吃蔬菜、水果，以适当碱化尿液。定期门诊复查，留置双J 管期间，部分患者可能会出现排尿疼痛、尿频、血尿等情况，多为双J 管膀胱端刺激所致，向患者解释清楚，一般多喝水和对症处理后均能缓解，尽量避免烈运动，按时间回医院拔双J 管。
总之，尿路结石是一种常见病、多发病。B 超引导下经皮肾镜取石术治疗肾结石，具有治疗创伤小、疗效好，恢复快的优点。而保持患者良好的心理状态、充分的术前准备、准确的B超引导、术后严密的观察和管道的护理、具体的出院指导等，则是手术成功、患者恢复的重要保证。
参考文献
[1] 张艳.心理及体位护理干预对经皮肾镜取石术的影响[J].齐鲁护理杂志，2006，12 (3)：511～512.
[2] 卢灿娘，邱翠月.经皮肾镜钬激光碎石取石术护理体会[J].护理与临床，2007，11(1)：72～73.
[3] 刘小白.经皮肾镜钬激光碎石术的围术期护理[J].当代护士，2007，4：26～27.