[摘要]目的 评价C反应蛋白（CRP）预测5～9 mm远端输尿管结石自排的应用价值。方法 收集2014年12月～2015年12月来我院就诊的符合纳入标准的患者资料，测定血CRP值。5周后根据结石是否排出分为排出结石组和未排出结石组，绘制ROC曲线，确定CRP的最佳截点值。结果 共纳入348例患者，其中224例排出结石，排石率为53.8%。CRP预测远端输尿管结石自排的ROC曲线下面积为0.882（P<0.001），最佳截点值为8.5 mg/L（灵敏度为76.6%，特异性为86.2%）。在CRP>8.5 mg/L的比例构成方面，未排出结石组明显高于排石组（P<0.05）。在排石组患者中，CRP≤8.5 mg/L组的结石排出时间短于CRP>8.5 mg/L组，疼痛发作次数以及VAS评分显著小于CRP>8.5 mg/L组（P<0.05）。结论 CRP可以作为预测指标，当其>8.5 mg/L时，应考虑更积极的干预治疗方法。
[关键词]C反应蛋白；远端输尿管结石；自发排石；预测
[中图分类号] R693+.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）10（a）-0079-04
[Abstract]Objective To evaluate the application value of the C-reactive protein （CRP） level in predicting spontaneous stone passage in patients with 5 to 9 mm distal ureteral stones.Methods Clinical data of patients with distal ureteral stones who met the inclusion criteria from December 2014 to December 2015 were collected.CRP levels were measured.After 5 weeks，according to whether the spontaneous stone passage，the patients were divided into the stone discharging group and the stone undischarged group.The receiver operating characteristic （ROC） curve was drawn to determine the optimal cut-off values of CRP for predicting spontaneous stone passage.Results A total of 348 patients completed the study.Spontaneous stone passage was observed in 224 patients，the stone discharging rate was 53.8%.ROC analysis resulted in an area under the curve of 0.882 for serum CRP.Using ROC，a cut-off point of 8.5 mg/L for CRP yielded appeared optimal for prediction of spontaneous ureteric stone expulsion （sensitivity was 76.6%，specificity was 86.2%）.In the proportion of CRP>8.5 mg/L，the stone undischarged group was significantly higher than that the stone discharging group，with significant statistical difference （P<0.05）.In the stone discharging group，time to spontaneous stone passage in patients with a CRP level less than or equal to 8.5 mg/L was shorter than that the CRP Level over 8.5 mg/L，the number of episodes of pain and the visual analogue scale （VAS） score were significantly less than that with a CRP level over 8.5 mg/L （P<0.05）.Conclusion CRP levels is useful for predicting.When CRP levels are greater than 8.5 mg/L，move aggressive interventions techniques should be considered.
[Key words]C-reactive protein；Distal ureteral stones；Spontaneous stone passage；Prediction
輸尿管结石诱发的肾绞痛是最常见的泌尿系急症之一，常常严重影响患者的日常活动和生活质量。目前，输尿管结石的治疗方案有保守治疗策略（如药物排石）以及主动干预方式（体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术等）[1]。已有许多学者研究预测输尿管结石自发排出的相关指标，这对于针对不同患者如何选择合适的治疗方案具有重要的意义。目前认为结石的大小、位置是潜在的预测指标[2-3]，但是在临床实践中发现，仅考虑这两个因素是不够的，因为仍然有一部分患者不能排出结石，最终需要积极的手术干预治疗。
目前炎症与结石自发排出之间的关系受到很多研究者的关注[4]。已有研究探索潜在的相关预测结石自发排出的指标，例如白细胞计数、嗜中性粒细胞百分比、血C反应蛋白水平（C-reactive protein，CRP）和降钙素原等，其中CRP水平会因炎症反应而增加，临床上常用于反映炎症程度；而输尿管结石梗阻可以引起黏膜下层的炎症性改变，从而影响结石的排出。本研究旨在探讨CRP水平的变化是否与结石自发排出成功率相关，并探讨CRP在预测5～9 mm远端输尿管结石自发排出的应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2014年12月～2015年12月来我院就诊的因远端输尿管结石诱发肾绞痛的患者。纳入标准：①年龄≥18岁，具有典型的肾绞痛临床表现；②影像学检查（腹部KUB片、泌尿系B超、泌尿系CT平扫）证实远端输尿管结石，结石大小（以测量最大直径为标准）为5～9 mm；③患者签署知情同意书，医院医学伦理委员会批准。排除标准：①输尿管多发结石、既往有输尿管手术史、既往有自发性排石史；②孤立肾、严重肾积水、严重肾绞痛而药物保守治疗无效；③发热≥38℃、急性肾盂肾炎、尿路感染、其他器官系统感染或炎症性疾病；④因药物副作用不能耐受；⑤需要经皮肾造瘘或行双J管置入引流；⑥服用可能影响CRP水平的药物，如避孕药、糖皮质激素；⑦肝肾功能不全、妊娠、肿瘤患者；⑧随访期间拒绝继续观察，要求行体外冲击波碎石术或输尿管镜碎石术干预治疗；⑨拒绝随访，无法联系未能完成随访，资料收集不完全。根据患者是否自发排出输尿管结石将其分为排出结石组和未排出结石组。
1.2研究方法
记录患者的一般资料，包括年龄、性别、结石大小、疼痛发作次数、结石排出时间。采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛，并記录疼痛评分（VAS评分范围：0～10分）。所有患者就诊时立即静脉采血检测CRP值（HP-083/4特定蛋白分析仪，禾柏生物技术有限公司）。之后所有研究对象均给予口服0.4 mg/d的盐酸坦索罗辛缓释胶囊[安斯泰来制药（中国）有限公司，生产批号：L2501、N0901，规格：0.2 mg]以及必要的止痛对症治疗，如吲哚美辛栓0.1 g肛塞（湖北东信药业有限公司，生产批号：140507、150302，规格：0.1 g），并要求所有患者每天饮水2 L，排尿时过滤尿液用以观察是否排出结石。
1.3随访
所有研究对象每周行腹部KUB和泌尿系超声检查，必要时行泌尿系CT平扫检查，直至结石自发排出或治疗达到5周。5周后患者输尿管结石仍未排出，则给予体外冲击波碎石术或输尿管镜碎石术干预处理。
1.4统计学处理
采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。绘制ROC曲线，选择Youden指数最大的切点，确定预测结石自发排出的血CRP最佳截点值。
2结果
2.1两组一般资料的比较
本研究最终纳入348例远端输尿管结石患者，有224例患者观察到结石自发排出，另外124例患者未能排出结石，总排石率为53.8%。两组的年龄、性别以及结石大小构成比较，差异无统计学意义（P>0.05）。排出结石组的血CRP水平、疼痛发作次数以及VAS评分均小于未排出结石组，差异有统计学意义（P<0.05）。在排出结石组中，31例（13.8%）CRP水平>8.5 mg/L，193例CRP水平≤8.5 mg/L。在未排出结石组中，95例（76.6%）CRP水平>8.5 mg/L，29例（23.4%）CRP水平≤8.5 mg/L。未排出结石组CRP>8.5 mg/L的比显著高于排出结石组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2血CRP水平预测远端输尿管结石自排的ROC曲线分析
血CRP水平预测远端输尿管结石自排的ROC曲线下面积为0.882（P<0.001），其最佳截点值为8.5 mg/L（灵敏度为76.6%，特异性为86.2%）（图1）。
2.3排出结石组中CRP≤8.5 mg/L和CRP>8.5 mg/L患者相关指标的比较
在排出结石组患者中，CRP≤8.5 mg/L和CRP>8.5 mg/L患者的结石大小、年龄构成比较，差异无统计学意义（P>0.05）。CRP≤8.5mg/患者的结石排出时间短于CRP>8.5 mg/L患者，疼痛发作次数以及VAS评分小于CRP>8.5 mg/L患者，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
3讨论
目前，远端输尿管结石常选择保守观察治疗，或是选择侵袭性干预治疗，关于其治疗仍然存在争议。药物排石治疗作为重要的保守治疗策略，虽然简单有效，但也有一定的治疗风险，例如对肾功能的影响、结石排出的时间长、部分患者治疗无效，最终仍然需要体外冲击波碎石或输尿管镜碎石术治疗[5]。体外冲击波碎石术和输尿管镜碎石术虽然取石率高，但治疗费用高，存在一定的手术风险，对于有可能自发排出结石的患者则是过度治疗的选择，因此寻找能够成功预测输尿管结石自排的相关指标，对于指导选择何种治疗策略具有重要意义。
CRP于1930年确定，被分类为“急性期蛋白”，是诊断组织炎症以及反映疾病活动期的重要标志物，可以作为治疗监测以及预测许多急慢性疾病预后的工具[6-8]。CRP由肝细胞合成，在组织损伤或发生炎症后，由细胞因子，特别是白介素-6、白介素-1和肿瘤坏死因子刺激生成[9-10]。有研究报道，CRP可用于泌尿系统疾病的诊断和随访，例如鉴别右肾绞痛与急性阑尾炎[11]、上尿路感染和膀胱炎[12]，用于诊断冲击波碎石期间的感染[13]，或用于诊断和随访儿童尿路感染[14-16]。在尿路结石引起的上尿路梗阻患者中，CRP水平已被证明是决定是否进行紧急解除尿路梗阻通畅引流的重要决策工具[17]。
血CRP是全身炎症的非特异性标志物，反映炎症过程的严重程度。输尿管结石梗阻引起输尿管黏膜下层炎癥变化，从而妨碍结石的自发排出[18]。Yamaguchi等[19]报道，感染性结石可以引起输尿管壁炎症。尽管结石在输尿管中如何自发排出的病理生理尚不清楚，但目前认为感染性结石的梗阻会引起输尿管炎症和水肿，从而干扰结石的自发排出[18-20]。此外，结石梗阻的炎症反应也会引起血CRP水平的增加[20]。作为输尿管结石患者自发排石的潜在预测因素，血CRP是近年来研究的一个潜在预测指标[20-21]。Park等[20]研究了直径<8 mm输尿管结石的自发排石率与CRP和嗜中性粒细胞计数的关系，结果显示，测量输尿管小结石（直径<8 mm）患者的血CRP和嗜中性粒细胞百分比对预测结石能否自发排出是有用的。另外，Aldaqadossi[21]的研究显示，药物排石治疗小输尿管结石可以通过血CRP水平来预测，这有助于决定是否早期干预去除结石或保守观察治疗输尿管结石。Ozcan等[22]的研究显示，结石的大小、既往的排石史、肾积水程度、血CRP以及白细胞计数可以作为4～10 mm远端输尿管结石自发排出的预测指标。
本研究结果显示，未排出结石组患者的血CRP明显升高，其疼痛发作次数以及VAS评分也显著高于排石组患者；ROC曲线分析确定CRP的截点值为8.5 mg/L。与自发排石组患者相比，未排石组患者中血CRP>8.5 mg/L患者的比例明显升高，提示未排石组患者的炎症程度较重，大部分患者CRP水平升高，肾绞痛的发作次数也明显增多。此外，在排出结石组患者中，与血CRP水平>8.5 mg/L患者相比，CRP≤8.5 mg/L患者的结石排出时间显著缩短，平均疼痛发作次数以及VAS评分显著减少，提示CRP水平越高，肾绞痛越严重，疼痛发作次数越多。同时本研究也存在一定的局限性，如受样本总量、疼痛评分的主观因素干扰以及无法监督受试者是否标准化饮水量等因素影响。
综上所述，血CRP水平可以作为预测5～9 mm远端输尿管结石患者能否自发排石的一个重要指标。当血CRP水平>8.5 mg/L时，应考虑更积极的干预治疗方法，例如体外冲击波碎石或输尿管镜碎石术。
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（收稿日期：2017-06-28 本文編辑：祁海文）