【摘要】 目的 研究意外胆囊癌的临床病理特征， 寻找胆囊癌的早期诊断措施。方法 回顾分析腹腔镜胆囊切除术中意外发现的36例意外胆囊癌患者的临床病理特征。结果 女性多见， 占77.8%， >60岁患者占69.4%；病程>5年的患者占66.7%；临床症状多不明显， 与胆囊炎、胆结石和胆囊息肉的临床表现相似。病灶位于胆囊底15例， 胆囊体14例， 胆囊颈7例；结节状肿块9例， 胆囊壁局限性或弥漫性增厚、黏膜粗糙24例， 胆囊壁出血坏死未见明显肿块3例。36例意外胆囊癌均为腺癌， 高分化9例， 中分化20例， 低分化5例， 未分化2例。肿瘤以Nevin分期：Ⅰ期9例（25.0%），Ⅱ期8例（22.2%），Ⅲ期10例（27.8%），Ⅳ期6例（16.7%），Ⅴ期3例（8.3%）。结论 对胆囊结石、慢性胆囊炎和胆囊息肉患者， 尤其是老年女性患者和病程较长患者的术前检查和正确治疗， 是早期发现和预防意外胆囊癌的重要措施。
【关键词】 胆囊癌；临床病理分析；早期诊断
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.25.028
随着腹腔镜技术不断成熟， 且因操作简单、恢复快、并发症少等特点， 逐渐成为胆囊切除的首选方法。腹腔镜切除良性胆囊病变的手术中或手术后， 常意外发现伴有胆囊癌的发生， 称为意外胆囊癌。近些年， 随着腹腔镜胆囊切除的广泛开展， 意外胆囊癌有逐渐增多的趋势。为了寻找胆囊癌早期诊断的方法， 对36例意外胆囊癌患者进行回顾分析如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 南阳医专第一附属医院2009年9月～2014年9月腹腔镜切除胆囊标本发现的意外胆囊癌患者36例， 男8例， 女28例；患者年龄49～81岁， 平均年龄61.3岁；病程3个月～20年， 病程>5年的24例（66.7%）。临床症状不明显， 多出现右上腹疼痛、食欲不振和乏力等， 术前B超显示21例（58.3%）伴结石性胆囊炎， 胆囊息肉6例（16.7%）， 慢性胆囊炎9例（25.0%）， 未做CT或MRI检查。
1. 2 方法 所有切除胆囊均经10%中性甲醛固定， 常规取材、制片， HE染色观察。所有病理诊断结果均由两位以上高年资病理医师镜下观察给出。
2 结果
2. 1 临床特点 女性多见， 占77.8%， >60岁患者占69.4%； 病程>5年的患者占66.7%；临床症状多不明显， 与胆囊炎、胆结石和胆囊息肉的临床表现相似。
2. 2 病理特点 病灶位于胆囊底15例， 胆囊体14例， 胆囊颈7例；结节状肿块9例， 胆囊壁局限性或弥漫性增厚、黏膜粗糙24例， 胆囊壁出血坏死未见明显肿块3例。36例意外胆囊癌均为腺癌， 高分化9例， 中分化20例， 低分化5例， 未分化2例。肿瘤以Nevin分期：Ⅰ期9例（25.0%），Ⅱ期8例（22.2%），Ⅲ期10例（27.8%），Ⅳ期6例（16.7%），Ⅴ期3例（8.3%）。
3 讨论
胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤， 在消化系统肿瘤中居第五位[1]。原发性胆囊癌发病隐匿， 无典型的临床症状和体征， 易误诊为胆囊结石、胆囊炎等疾病， 待发现时多为中晚期， 死亡率高。随着腹腔镜切除胆囊技术的广泛开展， 越来越多的意外胆囊癌被发现。
在对本组36例意外胆囊癌患者的回顾性研究中， 发现所有患者出现胆囊病变的病程比较长， >5年的占66.7%， 提示胆囊病变时间越长发生胆囊癌的几率越大。患者的年龄普遍较大， >60岁患者占69.4%， 且女性患者居多[2]， 约占77.8%， 提示老年女性发生胆囊癌的几率更大。所有患者的胆囊均有不同程度的慢性炎症， 伴胆囊结石的约有58.3%， 提示慢性胆囊炎和胆结石可能是胆囊癌的重要诱发因素。因此， 术前对伴有胆囊结石、胆囊炎且病程较长的高龄患者， 尤其是女性高龄患者进行充分、细致的检查， 可能是早期诊断胆囊癌和预防意外胆囊癌的重要措施之一。
胆囊癌的术前诊断主要依赖B超和CT检查， 诊断正确率受医务人员的经验、影像学特征是否清晰典型和影像学特征相似疾病的干扰等影响。本组患者肿瘤大体以局限性或弥漫性胆囊壁增厚和黏膜粗糙为主， 与慢性胆囊炎导致的胆囊壁增生的影像学特征很像[3]， 医务人员的经验不足就很容易受到干扰而漏诊。部分肿瘤虽呈结节状， 但因伴有大量结石形成， 掩盖了胆囊癌的影像学特点， 导致漏诊发生。本组患者术前仅做了B超检查， 没有同时进行CT或其他检查， 可能也是漏诊发生的原因。因此， 由具有丰富经验的医务人员进行细致的B超、CT或其他联合检查， 可能也是早期诊断胆囊癌和预防意外胆囊癌的重要措施之一。
本组36例患者均为胆囊腺癌， 多数为高、中分化， 大部分为中、早期癌， 其中早期（Ⅰ期）占25.0%， 提示意外胆囊癌的发现也是早期发现和诊断胆囊癌的一条途径。对年龄大、病程长的胆囊病变患者， 及早进行腔镜切除胆囊并结合术中快速冰冻检查， 可能也是早期诊断胆囊癌和减少意外胆囊癌的重要措施[4]。但有研究发现意外胆囊癌患者腹腔镜切除胆囊后， 会发生戳孔处和腹腔转移， 转移率约0.3%～2.4%[5， 6]。但也有人认为Ⅲ期及以内的胆囊癌， 通过腹腔镜切除不会转移， 不过尚存争议， 有待进一步研究。
综上所述， 如果能对年龄大、病程长及女性胆囊病变患者进行充分细致的B超、CT和其他相关检查， 可以早期诊断胆囊癌和减少意外胆囊癌； 对年龄大、病程长及女性胆囊病变患者， 在充分检查后， 及早通过腹腔镜切除胆囊并进行术中快速冰冻检查， 也可能成为胆囊癌早期诊断和减少意外胆囊癌的重要措施。
参考文献
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[6]徐协群， 刘卫， 李秉璐， 等.腹腔镜胆囊切除意外胆囊癌的处理. 世界华人消化杂志， 2009， 17（13）：1312-1317.
[收稿日期：2015-02-27]