摘要：目的 分析比较多西他赛（DTX）为主的两种联合方案治疗晚期胃癌的有效性及安全性。方法 收集自2011年3月～2013年12月在我院肿瘤内科和普外科住院化疗的晚期胃癌患者119例，均为初次使用紫杉类药物化疗，47例患者分入DCF组（DTX75mg/㎡，静滴d1，DDP20mg/㎡，静滴d1～d3，5-FU400 mg/㎡静滴d1～d5，LV300mg，静滴d1～d5，q3w；）和72例患者分入DC（DTX75mg/㎡，静滴d1，DDP20mg/㎡，静滴d1～d3，q3w）组。化疗2周期后评价疗效及毒副反应。结果 全部入组病例均可评价近期疗效和毒副反应。DCF组与DC组的近期有效率（RR）比较无统计学意义（P>0.05）；疾病控制率（DCR）相似，差别无显著性（P>0.05）；两组患者的毒副反应均能耐受，两组化疗方案的3～4级毒副反应方面比较，神经毒素及肌痛差异无显著性（P>0.05），白细胞减少水平、恶心、呕吐、乏力、腹泻的3～4级不良反应发生率DCF组明显高于DC组，差异有显著性（P<0.05）。结论 在晚期胃癌的治疗中，化疗方案DCF与DC疗效相似，但两药方案患者耐受性更好，毒副作用更低。
关键词：胃癌；多西他赛；化学治疗；毒副作用
对于晚期胃肿瘤患者，体能评分较高者临床常采用姑息化疗的方法延长生存期，但是姑息性化疗与根治性化疗又能如何界定呢，怎么能在保证疗效的前提下提高患者的生存期是临床医生面临的问题，本研究以回顾性分析的方式对目前的两组有效方案进行对比研究，为晚期胃癌姑息性化疗提供临床参考。
1资料与方法
1.1一般资料 ①经胃镜活检明确诊断；②初始化疗或接受非紫杉类为主方案辅助化疗结束6个月以上出现肿瘤复发或进展的患者；③按Karuafsky（KPS）评分标准≥70分；④年龄在18～70岁；⑤无严重基础疾病，心肝肾及骨髓造血功能基本正常。根据化疗方案的不同分为三药联合组和良药联合组，两组的基线资料基本相似，均衡可比，见表1。
1.2 方法 三药联合化疗方案采用DCF方案，具体为：多西他赛（DTX）75mg/㎡，缓慢静滴d1，顺铂（DDP）20mg/㎡，d1～d3，氟尿嘧啶（5-FU）400 mg/㎡d1～d5，亚叶酸钙（LV）300mg，d1～d5，21d为一周期；两药联合化疗方案为PC方案，具体为多西他赛（DTX）75mg/㎡，缓慢静滴d1，顺铂（DDP）20mg/㎡，d1～d3，21d为一周期。两组使用多西他赛前均常规应用地塞米松片处理，均未出现过敏反应。均于2周期后评价近期疗效，评价为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）和稳定（SD）的患者继续原方案化疗，直至疾病进展或出现不可耐受的毒副反应。如疗效评价为病变进展（PD）则更换化疗方案。
1.3评价标准 根据胸腹部螺旋CT（16排及其以上）及颈部淋巴结彩超评价病灶变化，按照RECIST疗效评价标准（2000）评价近期疗效，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和病变进展（PD），包括靶病灶及非靶病灶的综合评价。以CR+PR计算有效率（RR），以CR+PR+SD计算疾病控制率（DCR）；毒副反应评价标准根据NCI CTC 3.0不良反应分级标准分为0～4级，2周期后进行毒副反应评价分析。
1.4 统计学分析 采用SPSS 15.0版软件处理。计数资料近期疗效及毒副反应分析均采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1近期疗效 DCF组获得CR 1例，PR 19例，SD 18例，PD9例，RR为42.55%，DC组获得CR 0例，PR 28例，SD 30例，PD14例，RR为38.89%，DCF组与DC组近期有效率比较无统计学意义（P>0.05）；疾病控制率相似，无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2毒副反应 两组患者的毒副反应均能耐受，多西他赛应用前均给予地塞米松片预处理，均未出现严重不可耐受过敏反应，上述毒副反应经对症处理后均可缓解或恢复正常，未发生因毒副反应而终止治疗情况，无治疗相关死亡病例。两组化疗方案的3～4级毒副反应方面比较，神经毒素及肌痛差异无显著性（P>0.05），白细胞减少水平、恶心、呕吐、乏力、腹泻的3～4级不良反应发生率DCF组明显高于DC组，差异有显著性（P<0.05），见表3，表4。
3讨论
胃癌是我国发病率及死亡率最高的恶性肿瘤之一，位于恶性肿瘤死因的第3位[1，2]，胃癌的治疗仍目前仍以手术为主，因其较低的5年生存率，化疗在胃癌的治疗中占有重要地位，多项荟萃分析显示，化疗与最好的支持治疗相比，可延长晚期胃癌患者的无进展生存期和总生存时间，提高患者的生活质量[3]。全身化疗可使进展期胃癌的死亡风险下降61%（HR=0.39，P<0.00001）[4]；北京大学第三医院张煜、马力文[5]认为随着肿瘤的生长，分化程度会越来越差，恶性程度通畅会越来越高，分裂增殖能力会越来越强，也意味着更有可能被针对快速增殖的化疗药物所杀伤，因此，一般来说，越晚期的肿瘤行化疗会比早中期的肿瘤获益更多。而通过对肺癌、乳腺癌及结直肠癌等肿瘤的术后辅助化疗的观察，通畅也是越早期的肿瘤，辅助化疗越难受益，而分期相对较晚的肿瘤，辅助化疗获益越大，晚期肿瘤行化疗对比不接受化疗，生存期差异更明显。因此可以简单的推论，同样方案的化疗，用于晚期胃癌的获益会优于早期胃癌，所以胃癌晚期的姑息化疗我们不能简单的认为是一种消极的治疗，它更应该是一种积极地治疗。国外的研究显示紫杉类药物与5-FU联合应用，能增加抗肿瘤活性[4]，与顺铂之间有时间依赖性协调作用[6，7]，2004年胃肠道肿瘤会议报告SAKK[8]的研究报告结果，比较DCF方案（DTX85 mg/㎡d1，DDP75 mg/㎡d1，5-FU300 mg/㎡·d，d1-14，每3w重复），DC方案（DTX85 mg/㎡d1，DDP75 mg/㎡d1，每3w重复），结果有效率分别是55%，42%，中位肿瘤进展时间（TTP）分别为7.3个月，4.3个月，中位总生存期（OS）分别为10.4个月，11.0个月。
本组回顾性对比研究显示，晚期胃癌应用DCF方案完全缓解仅1例，为1例52岁胃癌肝转移的女性患者，4周期后经胃镜确认已经无肿瘤存在，目前6周期化疗结束随访中，DCF组近期有效率63.83%，DC组无完全缓解病例，近期有效率为52.78%，但统计学分析两组对比无差异，且疾病控制率相似。本组研究有效率偏低，因为本研究评估的近期有效率仅为化疗2周期后的统计结果，随着化疗疗程的推进可能会有更多的患者进入PR；另一个原因可能为入组患者均为晚期胃癌，且部分患者入组前已经经历一线化疗。
虽然疗效相似，另一个不能忽视的问题是肿瘤联合化疗的毒副作用，其直接影响患者的生存质量，很多临床试验在进行疗效评价的同时也进行的毒副作用的评估，其中V325试验中以多西他赛为基础的3药联合方案的疗效较好，但由于严重的不良反应导致患者常常难以耐受[9]。本研究中白细胞减少水平、恶心、呕吐、乏力、腹泻的3～4级不良反应发生率DCF组明显高于DC组，差异有显著性（P<0.05）。因此对于晚期胃癌姑息性化疗选择两药联合患者耐受性更好。由于本研究为回顾性分析，且样本量较少，且没有进行无进展生存期和总生存期的统计分析，其结果还有待于随机对照试验的进一步证实。
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编辑/申磊