【关键词】 恶性胸腹水；细胞学检查；标志物测定；鉴别诊断
文章编号：1003-1383(2010)06-0763-03 中图分类号：R 730.4 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.064
恶性胸腹水的诊断一直是困惑临床多年的难题，临床细胞学检查是诊断恶性胸腹水特异性最高的方法，但当脱落到浆膜腔的肿瘤细胞稀少、多种因素引发恶性肿瘤细胞发生破坏、分化良好的腺癌细胞与增生的间皮细胞形态易混淆存在时，临床细胞学诊断的敏感性将降低。传统的血清生化免疫学检查有利于良恶性胸腹水的鉴别诊断，但敏感性和特异性都不是很好。因此，找寻直接或间接反映肿瘤的新标志以及探讨各指标联合检测的价值就成为研究的热点。现就近期良、恶性胸腹水鉴别诊断现状和进展综述如下。
胸腹水基本性状及细胞学检查
胸腹水常规检查主要包括基本性状检查如颜色、透明度、比重和凝固性等；细胞计数及细胞分类；蛋白定性实验、生化一般检查（含蛋白定量、葡萄糖、乳酸及乳酸脱氢酶等）以及微生物培养鉴定等。胸腹水常规检查可辅助判定胸腹水性质是渗出液、漏出液还是乳糜液。近年来有学者致力于研究联合应用多种生化指标进行鉴别胸腹水的性质。姚林军等［1］研究证实，联合检测胸腹水中ALP、 SF、LDH，对于恶性胸腹水诊断的特异性、敏感性、准确性分别为92.9%、92.0%、92.5%，有益于良恶性胸腹水的鉴别诊断。
胸腹水中找到肿瘤细胞是确诊恶性胸腹水的一种最常用的、最好方法。然而,只有当肿瘤细胞侵犯胸腹膜或直接脱落于浆膜腔积液中才会找到。Motherby H早在1998年就报道［2］,胸水找癌细胞单次检验的阳性率仅为58%,但其特异性高，达100%。解放军广州军区武汉总医院的肖同浩等［3］认为，要提高细胞学诊断阳性率，首先要提高医师细胞学诊断水平；采取多次抽取胸水检测；辅助应用免疫细胞化学染色。近年来有学者建议使用胸腹水离心沉渣石蜡包埋切片法进行细胞学检查，研究离心沉渣石蜡包埋切片法发现细胞量明显比胸腹水离心直接拉片的细胞丰富，平均细胞数量切片为(179.3±51.8)个，拉片为(98.7±39.2)个，两者比较有显著性差异。胸腹水沉积物进行拉片和石蜡包埋连续切片相结合，恶性胸腹水的诊断准确性明显高于直接拉片［4］。正常胸腹水中含有脱落的间皮细胞，且会发生不同程度退变,外加炎症细胞、巨噬细胞的干扰，肿瘤细胞的辨认变得很困难。细胞病理学检查尽管阳性率低,但仍是目前基本的诊断方法。有研究认为，
钙黏附素(Cad)是细胞黏附分子中的一个重要家族，现发现4种Cad的同种异型因子：E、N、P 和L 型。其表达的丧失或下降，与肿瘤的低分化、高侵袭、淋巴结转移及远处播散的发生和肿瘤的高复发率均呈正相关。Schofield 等［5］在2000年的研究中应用常规免疫染色法测定腹水脱落细胞中突变型ECad的表达，用以诊断恶性腹水，其敏感度和特异度分别达到72%和97%，若联合临床细胞学检测，对癌性腹水诊断的敏感度及特异度可分别达到92%和100%。
肿瘤标志物在胸腹水的诊断意义
癌胚抗原(CEA)是一种广谱肿瘤标志物，常见于胃肠道恶性肿瘤，也见于乳腺癌、肺癌及其他一些非恶性病变，为目前恶性胸腹水诊断特异性较好、应用最广的标记物，可鉴定潜在的肿瘤来源。国内外均有报道［6~7］，胸腹水CEA 鉴别良恶性腹水的特异性高达93.6%，而敏感性较差。但联合细胞学检查敏感性可提高至80%～85%。CA199是一种糖蛋白肿瘤抗原，与胰腺癌、结肠癌、胆囊癌和胃癌相关，也称胃肠相关抗原。CA125有助于卵巢癌、胰腺癌和乳腺癌等引发的恶性胸腹水的诊断。翟闻［6］研究中荟萃分析了29篇文献后统计，结果恶性胸腹水诊断总的敏感性和特异性分别为CA153(0.51/0.96)、CA125(0.48/0.85)和CA199(0.25/0.96)，ROC曲线显示CA125、CA199的诊断效能较低，而CA153的诊断效能较高。
尽管肿瘤标志物诊断恶性胸腹水准确率较低,但可鉴定潜在的肿瘤来源。Alexandrakis MG等［8］研究表明联合检测CEA、CA125和CA199可提高对恶性腹水的诊断准确率。
恶性胸腹水是肿瘤细胞侵袭和转移至胸、腹膜的临床表现。血管内皮生长因子(VEGF)、细胞表面黏附分子CD44v6、MMP2 和MMP9与肿瘤转移过程中新生血管的形成、肿瘤细胞黏附、细胞外基质的降解密切相关。Macaulay VM等［10］研究证实MMPs抑制剂可通过抑制肿瘤的胸膜转移、血管形成及血管入侵，减少恶性胸水的形成。Sun等［11］检测肝硬化、结核性和恶性腹水中的MMPs的活性,结果也表明MMP2和MMP9活性在肝硬化和结核性腹水中阴性,而在恶性腹水中分别有87%和78%呈阳性,且MMP2活性高于MMP9。Peterson RM等报道认为CD44、MMP2在肿瘤细胞侵润腹膜的过程中起主要作用［12］。VEGF可特异地作用于血管内皮细胞,促进血管内皮细胞的增殖和增加微血管与小静脉血管之间的通透性。在恶性胸腹水形成中起重要作用,可作为恶性胸腹水标志物。Zebrowski BK等［13］用ELISA方法检测25例腹水中VEGF蛋白水平，同时测定暴露于腹水中的脐静脉内皮细胞摄取碘化物的情况，来评估血管内皮的通透性。结果显示在胃癌、结肠癌、卵巢癌的腹水中，VEGF蛋白水平分别增加了23倍、12倍及45倍；结肠癌和胃癌患者脐静脉内皮细胞通透性增加，在应用VEGF的抗体后可降低内皮细胞的通透性。孙小敏等［14］联合检测腹水中VEGF、CD44v6 、MMP2和MMP9等4项指标，发现VEGF、MMP2对恶性胸腹水诊断准确率显著高于腹水常规检查。CD44v6、MMP9对恶性腹水的诊断率高于乳酸脱氢酶、腹水细胞学检查，但略低于血清综合指标联合检测。结果认为这4项指标在一定程度上反映恶性肿瘤生物学行为，可作为辅助诊断恶性胸腹水的指标。
激活的淋巴细胞和巨噬细胞可分泌肿瘤坏死因子(TNFα)，其具有杀伤肿瘤细胞和诱导细胞增殖的免疫效应。Barnes等［15］检测了结核性胸膜炎患者的血清和胸水中TNFα的水平,发现TNFα在胸水中的含量是血清中含量的5.34倍，该研究也表明胸膜间皮细胞、胸水中的巨噬细胞受到结核杆菌细胞壁成分刺激活化后，可分泌产生TNFα，认为胸水中高浓度的TNFα对结核性胸水的诊断具有重要意义。Bauhman 等［16］研究证明恶性胸水中TNFα浓度降低,可能是恶性胸水中存在高浓度TNFα抑制物(STNFR)，通过与TNFα结合，使恶性胸水中TNFα含量降低。表明癌性胸液中均存在高浓度的TNFα抑制物(STNFR)，其浓度增高有助于恶性肿瘤的诊断。
到目前为止还没有一种敏感性和特异性均很好的肿瘤标志物；不同的肿瘤标志物可针对不同的恶性肿瘤，多项诊断指标联合应用可相互补充，从而提高良恶性胸腹水鉴别诊断的敏感性和特异性。在恶性胸腹水诊断中建议联合两种以上标志物，并同时检测浆膜腔积液和血清中肿瘤标志物含量并计算其比值，较单一检测浆膜腔积液更有意义。
DNA含量和倍体分析的临床诊断价值
流式细胞术(flow cytometry，FCM )是用荧光染料对细胞中的特定成分染色，并对处于快速、直线、流动状态中的单细胞或生物颗粒进行多参数、定量分析，同时可以对特定群体加以分选的现代细胞分析技术。流式细胞术DNA含量和倍体分析是利用激光激发细胞核内与DNA 结合的荧光染料，所收集荧光强度与细胞的DNA 含量呈正比，然后利用专用软件分析得到DNA的含量，细胞周期各时相百分比、周期动力学参数以及DNA异倍体是否存在。正常人体细胞多数为二倍体，而恶性肿瘤细胞存在不可抑制的克隆性增殖，细胞分裂具有多极、紊乱特点。G0/G1期细胞峰的非整倍体的指标，可用于恶性肿瘤细胞的诊断，恶性肿瘤细胞具有染色体的增殖、突变，使G0/G1期细胞DNA 含量增加，构成恶性细胞特有的细胞周期分布特点。由于该检测方法是依据细胞DNA含量的微小变化来判断细胞是否为恶性肿瘤细胞，所以只要在整倍体细胞群中掺入少量的异倍体细胞，即可在细胞周期直方图上清晰的显现出来，总体上来说该方法敏感性很好。Di Silverio［17］研究表明恶性胸腹水有一定数量的癌细胞分裂象,并有明显的染色异常改变，同时DNA 含量测定可提示肿瘤细胞的恶性程度和预后情况，FCM DNA定量分析和倍体分析为恶性胸腹水的诊断开辟了新的途径。Ming SH等［18］采用FCM进行细胞DNA 定量分析和倍体分析，以是否存在异倍体来诊断恶性胸腹水，检测的敏感性不一，在52%~94%之间,特异性高达100%。王俊利等［19］研究中应用FCM检测胸腹水DNA异倍体，发现其对恶性胸腹水具有良好的临床诊断价值，其敏感性、特异性和准确性均高于检测胸腹水CEA；若联合FCM DNA倍体分析和胸腹水CEA测定，对诊断恶性胸腹水具有更好的临床价值。该研究中细胞学联合 DNA倍体分析检测良恶性胸腹水，其敏感性可提高至91.80%，准确性高达95.83%。但Rodriguez等［20］研究证实FCM DNA定量分析存在一定的假阳性率(14%),认为假阳性的发生是结核杆菌刺激T细胞后引发的特异性反应，可使T细胞细胞增殖周期变化，故该方法仅能作为细胞学诊断的辅助诊断。流式细胞术DNA 定量分析对恶性胸腹水诊断存在一定的假阴性，可能与恶性肿瘤细胞在胸腹水中数量极少；少数肿瘤细胞同时存在染色体缺失和复制导致细胞DNA净含量未发生改变，异倍体细胞漏检。尽管如此，采用FCM DNA 定量分析与其他方法联合应用仍可提高细胞学诊断的准确率。
端粒酶测定可作为恶性肿瘤诊断指标
端粒（Telomere）是真核细胞染色体末端的特殊结构。人端粒是由6个碱基重复序列(TTAGGG)和结合蛋白组成。端粒有重要的生物学功能，可稳定染色体的功能,防止染色体DNA降解、末端融合,保护染色体结构基因DNA，调节正常细胞生长。故有人称端粒为正常细胞的“分裂钟”(Mistosis clock) ，端粒长短和稳定性决定了细胞寿命，并与细胞衰老和癌变密切相关。端粒酶（telomerase）是基本的核蛋白逆转录酶，可维持端粒长度的逆转录酶。端粒酶激活后细胞可走向永生，而永生化是恶性肿瘤形成的必要环节。正常人体细胞除生殖细胞及造血干细胞外，均不表达端粒酶活性，而恶性肿瘤细胞端粒酶却均异常表达,并与肿瘤的恶性程度密切相关，因此端粒酶可作为恶性肿瘤的诊断指标之一。恶性胸腹水时，有的患者原发灶症状还未体现，但已转移到胸腹腔的瘤细胞同样具有无限增殖的恶性特征，这时检测胸腹水端粒酶表达可明显增高［21］。安徽省立医院刘巧［22］研究证实端粒酶表达在良恶性胸水中有明显差异，早期恶性胸腔积液和晚期恶性胸腔积液的端粒酶表达阳性率分别为81.8%和83.3%，二者比较无统计学差异。端粒酶不受组织、器官限制，所以胸腹水端粒酶活性研究一直是热点，有文献荟萃分析了多篇近年来的国内外文献，胸腹水端粒酶活性检测对恶性胸腹水的诊断特异性和敏感性分别在90%~95%和80%~90%之间［23］。Tangkijvanich等［24］在10年前的研究就发现端粒酶对良、恶性腹水鉴别的敏感度和特异度分别为76 %和96%；且端粒酶测定在敏感性、特异性和准确率方面均好于CEA。
良恶性胸腹水的鉴别诊断是一个既古老又新鲜的话题，国内外学者在该领域的研究从未中断。任何单项指标对良恶性胸腹水的诊断均存在假阳性和假阴性的问题，为了解决这一问题，建议通过多项检测指标的组合来综合判定胸腹水的良恶性，最终提高诊断准确率。在检测项目的选择方面，除细胞学检查外，FCM DNA含量与倍体分析和端粒酶的检测具有较高诊断价值，其他检测项目尚需进一步研究完善。
参考文献
［1］姚林军,杜彦丹,吴平平.ALP、SF、LDH联合检测对良恶性胸腹水的鉴别诊断价值［J］.中国社区医师,2010,12(7):113.
［2］Motherby H，Nadjari B，Remmerbach T,et al.Static DNA cytometry as a dignosic acid in effusion cytology:DNA aneuploidy for identification of neoplastic cells in equivocal［J］.Anal Quant Cytol Histol，1998,20(3):162-168.
［3］肖同浩,陈寿松,熊丽萍，等. 提高胸腹水肿瘤细胞检出率的方法探讨［J］.临床军医杂志,2009,37(2)：277-278.
［4］奉孝荣,陈 莉,梁 辉，等. 胸腹水沉渣切片在脱落细胞学中的作用［J］.西部医学,2010,22(7)：1230-1231.
［5］Schofield K,D′Aquila T,Rimm DL.Ecadherin expression is a sensitive and specific method for detection of carcinoma cells in fluid specimens［J］.DiagnCytopathol,2000,22(5):263-267.
［6］ Fernandez E,Garcia S，Gutierrez F,et al.Diagnostic value of adenosine deaminase isoenzymes in ascitic fluid［J］.Am J Gastroenterol，1999,94(12):3658-3660.
［7］苏学英,李甘地,刘华兵，等.联合检测Ecadherin,CEA 及Cal retinin 在浆膜腔积液细胞学鉴别诊断中的意义［J］.癌症,2004,23(10):1185-1189.
［8］翟 闻.诊断恶性胸腔肿瘤标记物价值有限［N］.中国医学论坛报,2008-2-14(B6).
［9］Alexandrakis MG,Moschandrea JA,Koulocheri SA,et al.Discrimination between m alignant and nonm alignant ascites using serum and ascitic fluid proteins in a multivariate analysis model［J］.Dig Dis Sci,2000,45(3):500-508.
［10］Macaulay VM,O′Byrne KJ,Saunders MP,et al.Phase I study of intrapleural batimastat(BB94),a matrix metalloproteinase inhibitor，in the treatment of m alignant pleural effusions［J］.Clinc Cancer Res,1999,5(3):513-520.
［11］Sun XM,Dong WG,Yu BP,et al.Detection of type IV collagenase activity in m alignant ascites［J］.World J Gastroenterol，2003,9(11):2592-2595.
［12］Peterson RM,Yu Q,Stamenkovic I,et al.Perturbationof hyaluronan interactions by soluble CD44 inhibits growth of muring mammary carcinoma cells in ascites［J］.AmJ Pathol,2000,156(6):2159-2167.
［13］Zebrowski BK,Liu W,Ramirez K,et al.Markedly elevatedlevels of vascularendothelial growth factor in m alignant ascites［J］.Ann Surg Oncol，1999,6(4):373-378.
［14］孙小敏,董卫国,余保平,等.检测恶性腹水中VEGF、CD44v6 和MMP2、MMP9 的临床意义［J］.癌症,2004,23(1) :85-89.
［15］Barnes PE,Fong SJ,Brennan PJ,et al.Local production oftumor necrosis factor and IFNgamma in tuberculous pleuritis［J］.J Immunol,1990,145(1):149-154.
［16］Baughman RP,Lower EE. An inhibitor of tumor necrosis factor found in pleural effusions［J］.J Lab Clin Med,1991,118 (4):326-331.
［17］Di Silverio F,Casale P,Colella D,et al.Independent value of tumor size and DNA ploidy for the prediction of disease progression in patients with organconfined renal cell cacinoma［J］.Cancer,2000,88(4):835-843.
［18］Ming SH,Mee ST,Jhi2Jhu H,et al.Comparison of nucleolar organizer regions and DNA flow cytometry in the evaluation of pleural effusion［J］.Thorax,1994,49(11):1152-1156.
［19］王俊利,陈学杰,曾江辉.DNA倍体分析和CEA在胸腹水鉴别诊断中的价值［J］.中国现代医生,2008,46(2):32-34.
［20］ Rodriguez F,Teresa M,Orlando A,et al.Value of DNA analysis in addition to cytological testing in the diagnosis of m alignant pleural effusions［J］.Thorax,1994,49(7):692-694.
［21］Tseng CJ,Jain S,Hou HC,et al.Application for the tel-omerase assay in peritoneal washing fluids［J］.Gynecol Oncol,2001,81(3):420-423.
［22］刘 巧,凌 斌,李 俊，等.端粒酶在良恶性胸水中的表达及临床意义［J］.山东医药,2009,49(25):1-3.
［23］Braunschweig R,Yan P,Guilleret I,et al.Detection ofm alignant effusions:comparison of a telomerase assay and cytologic examination［J］.Diagn Cytopathol,2001,24(3):174-180.
［24］Tangkijvanich P,Tresukosol D,Sampatanukul P,et al.Telomerase assay for differentiating between m alignancyrelated and nonm alignant ascites［J］.Clin Cancer Res,1999,5(9):2470-2475.
(收稿日期：2010-02-25 修回日期：2010-11-01)
(编辑：崔群飞)